Введение

Протоковая аденома (ПА) является доброкачественной опухолью молочной железы, впервые описанной J. G. Azzopardi и R. Salm в 1984 г. как отграниченное образование, представленное единичными или множественными узлами, затрагивающими протоки малого и среднего калибра, но не крупные субареолярные протоки [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, встречается у пациенток женского пола в 6-й декаде жизни и в редких случаях может иметь двусторонний характер поражения [2]. Часть авторов считают, что ПА образуется в результате склероза внутрипротоковой папилломы молочной железы с потерей папиллярных структур и пролиферацией стромального компонента [3]. Клинически и при визуальных методах исследования часто имитирует инвазивную карциному, что может привести к ошибочной постановке диагноза злокачественного образования и проведению неадекватного хирургического лечения [4]. В связи с редкостью встречаемости, а также сложностью проведения дифференциальной диагностики приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

В Клиническую больницу «МЕДСИ» в Боткинском проезде обратилась пациентка, 54 года, с жалобами на новообразование в левой молочной железе, обнаруженное при проведении обследования в январе 2024 г.

При осмотре: молочные железы симметричные, развиты правильно. Кожа не изменена, сосково-ареолярные комплексы развиты правильно, выделений нет. Пальпаторно в молочных железах узловые и инфильтративные образования не определяются. Лимфатические узлы не пальпируются.

По результатам маммографии от 18.01.2024: в правой молочной железе на границе верхних квадрантов определяется тень образования с нечеткими контурами 14×10 мм. Аксиллярные лимфатические узлы не визуализируются. В видимой части аксиллярная область без особенностей. Заключение: BI-RADS-4с справа, BI- RADS-2 слева. Rg-картина остаточных явлений диффузной фиброзной мастопатии обеих молочных желез на фоне инволютивных явлений. Подозрение на рак левой молочной железы.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) от 25.01.2024: в правой молочной железе на границе верхних квадрантов лоцируется гипоэхогенное гетерогенное образование размерами 12,5×9,2 мм, с неровными умеренно нечеткими контурами; в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) регистрируются локусы кровотока. Заключение: эхо-признаки образования правой молочной железы, требующего морфологической верификации. BI-RADS-4б справа, BI-RADS-2 слева (рис. 1, 2).

При проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от 17.01.2024 в правой молочной железе определяется мягкотканнный узловой участок размерами 10×8×12 мм, накапливающий контрастный препарат. Заключение: узловой участок, накапливающий контраст, в правой молочной железе.

На дооперационном этапе 25.01.2025 была выполнена core-биопсия новообразования под контролем УЗИ.

При гистологическом исследовании опухоли правой молочной железы от 29.01.2025: в биоптатах выявлены неравномерно расширенные протоки с неровными контурами, выстланными столбчатыми клетками. Часть протоков кистозно расширена, в части определяются пролиферация эпителия с образованием многорядности, кальцинаты. Очагово выявляется пролиферация эпителия с образованием аркадных структур (рис. 3). Морфологическая картина была расценена как фиброзно-кистозные изменения со столбчато-клеточной гиперплазией, фокусом атипической гиперплазии.

В связи с клинической картиной, подозрительной в отношении злокачественного опухолевого роста, было принято решение о проведении секторальной резекции правой молочной железы с выполнением срочного интраоперационного гистологического исследования.

Макроскопически при срочном гистологическом исследовании образование имело вид овоидного мягкоэластического узла 1,2×0,7 см, с достаточно четким контуром, на разрезе серовато-бежевого цвета (рис. 4).

При срочном микроскопическом исследовании образование с четкой фиброзной капсулой, представленное множественными протоками различного размера, часть из которых кистозно расширена, расположенными близко друг к другу, выстланными двухрядным эпителием из люминальных и миоэпителиальных клеток с фокусами внутрипротоковой гиперплазии и столбчато-клеточными изменениями, склерозом стромы, без достоверных признаков злокачественного опухолевого роста (рис. 5). Изменения расценены как протоковая аденома молочной железы. Материал направлен на плановое гистологическое исследование.

При плановом гистологическом исследовании образование молочной железы представлено отграниченным узлом из множественных протоковых структур различного размера, часть из которых кистозно расширена, с очаговыми столбчато-клеточными изменениями и внутрипротоковой гиперплазией. Определяются кальцинаты различного размера, формирование папиллярноподобных структур (рис. 6). В ткани молочной железы на остальном протяжении диффузные фиброзные изменения без увеличения клеточности стромы и митотической активности с кистозным расширением части желез и апокринизацией эпителия без атипии. Удалены в пределах здоровых тканей.

При иммуногистохимическом исследовании: во всех исследованных структурах отмечаются позитивная экспрессия СК5/6, SMA (рис. 7) и S100 (рис. 8) в миоэпителиальных клетках базальных мембран и экспрессия р63 в клетках базального слоя. В люминальных клетках отмечается диффузная экспрессия рецепторов эстрогена. В участках внутрипротоковой гиперплазии очагово отсутствует экспрессия СК5/6 (рис. 9). В строме отмечается пролиферация SMA-позитивных миоэпителиальных клеток.

Морфологическая и иммуногистохимическая картина наиболее характерна в отношении протоковой аденомы молочной железы с фокусами атипической внутрипротоковой гиперплазии.

Обсуждение

ПА является доброкачественной опухолью молочной железы. D. L. Page и T. J. Anderson [8] отметили, что клинически ПА части имеет признаки, схожие со склерозирующим аденозом, фиброаденомой, внутрипротоковой папилломой, а иногда и инвазивной карциномой. ПА может представлять собой пальпируемую массу, связанную с кровянистыми выделениями из соска [6]. При маммографии обычно выявляют круглое поражение с четко очерченными краями, иногда с кальцификацией [7]. Макроскопически поражения могут представлять собой односторонние, одиночные или множественные узелки.

Наиболее характерным микроскопическим признаком является четкая граница образования, представленная гиалинизирующим фиброзом и частично истонченным протоковым эпителием [9]. Одной из особенностей этих опухолей является наличие «псевдоинвазии», которая представляет собой фиброз, распространяющийся за пределы капсулы с эпителиальными элементами, заключенными в фиброзной строме. Эта особенность может симулировать инвазивную карциному, а также наблюдаться при склерозирующем аденозе, аденоме соска, радиальных рубцах и других состояниях [5]. В клиническом случае при микроскопическом исследовании образование имело четкую фиброзную капсулу, за пределами которой определялись группы тубулярных желез, «инфильтрирующих» жировую клетчатку, что давало картину, подозрительную в отношении инвазивной карциномы.

В связи с неоднозначностью изменений, встречающихся в структуре ПА, одной из главных задач при морфологическом исследовании является исключение злокачественного опухолевого роста, инвазивного и insitu. Иммуногистохимическая демонстрация миоэпителия в ПА была исследована B. A. Gusterson [10], G. A. Lammie и R. R. Millis [3], J. A. Carney и B. C. Toorkey [11], М. Gaurino и соавт. [12] с использованием антител к актину. Однако современные наиболее чувствительные и специфичные антитела к миоэпителиальным клеткам не использовались в данных статьях. В настоящем случае были использованы маркеры для миоэпителиальных клеток (SMA, S100, CK5/6 и р63). Наиболее чувствительными маркерами были S100 и p63, за которыми следовали SMA и CK5/6. Т. Terada в своей публикации [13] также рекомендует к использованию CD10 и СК14 в качестве наиболее чувствительных маркеров при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы. Оценка экспрессия СК5/6 во внутрипротоковом компоненте позволяет провести дифференциальную диагностику простой и атипической внутрипротоковой гиперплазией, что в данном клиническом наблюдении позволило выявить участки атипии.

Заключение

Мультидисциплинарный подход, а также выбор верной тактики ведения, включая проведение срочного интраоперационного гистологического исследования в затруднительных случаях, позволяет достоверно выявить ПА и в дальнейшем избежать излишних хирургических вмешательств. В заключение скажем: мы считаем, что более широкая осведомленность об этом доброкачественном образовании среди рентгенологов, хирургов и патологоанатомов приведет к снижению риска путаницы с карциномой.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Акционерное общество Группа компаний «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация:

Еремеева Елизавета Романовна ( Elizaveta R . Eremeeva ) – врач-патологоанатом ЦПАО

E-mail: eremeevaelizaveta@bk.ru

https://orcid.org/0000-0003-0635-8743

Плохов Владимир Николаевич (Vladimir N. Plokhov) – доктор медицинских наук, заведующий отделением опухолей молочной железы и кожи, Клиническая больница № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде

E-mail: plohov64@mail.ru

https://orcid.org/0009-0001-7459-3588

Косякова Анастасия Михайловна (Anastasiya M. Kosyakova) – врач-онколог, Клиническая больница № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде

E-mail: anastasiahomenko40@gmail.com

https://orcid.org/0009-0001-1177-5560

Буллих Артем Владимирович (Artem v. Bullikh) – кандидат медицинских наук, заведующий ЦПАО

E-mail: bullih.av@medsigroup.ru

https://orcid.org/0000-0002-2843-5650

Литература

1. Azzopardi J.G., Salm R. Ductal adenoma of the breast: a lesion which can mimic carcinoma // J. Pathol. 1984. Vol. 144, N 1. P. 15–23. DOI: https://doi.org/10.1002/path.1711440103
2. Carney J.A., Toorkey B. C. Ductal adenoma of the breast and Camey complex // Am. J. Surg Pathol. 1996. Vol. 20, N 9. P. 1154–1155.
3. Lammie G.A., Millis R. R. Ductal adenoma of the breast – a review of fifteen cases // Hum. Pathol. 1989. Vol. 20. P. 903–908.
4. Matsubayashi R.N., Momosaki S., Muranaka T. Ductal adenoma of breast: imaging characteristics and radiologic-pathologic correlation of unique findings which reflect «pseudoinvasion» // Breast Cancer. 2016. Vol. 23, N 4. P. 597–606.
   DOI: https://doi.org/10.1007/s12282-015-0608-9
5. Macedo M., Bassaganyas C., Ganau S., Sanfeliu E., Ubeda B., Bargallo X. Ultrasound findings of breast adenomas // J. Ultrasound Med. 2020. Vol. 39, N 11. P. 2173–2180. DOI: https://doi.org/10.1002/jum.15328
6. Okada K., Suzuki Y., Saito Y., Umemura S., Tokuda Y. Two cases of ductal adenoma of the breast // Breast
   Cancer. 2006. Vol. 13. P. 354–359.
7. Ito H., Miyajima Y., Kato N., Serizawa A., Machida T., Umemura S. et al. Fine needle aspiration cytology of ductal adenoma of the breast with intracellular mucin: a report of three cases // Acta Cytol. 2010. Vol. 54. P. 753–758.
8. Page D.L., Anderson T. J. Papilloma and related lesions // Diagnostic Histopathology of the Breast. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987. P. 112–113.
9. Jensen M.L., Johansen P., Noer H., Sorensen I. M. Ductal adenoma of the breast: the cytological features of six cases // Diagn. Cytopathol. 1994. Vol. 10. P. 143–145.
10. Gusterson B.A., Sloane J.P., Middwood C., Gazet J.C., Trott P., Taylor-Papadimitriou J. et al. Ductal adenoma of the breast: a lesion exhibiting a myoepithelial phenotype // Histopathology. 1987. Vol. 11. P. 103–110.
11. Carney J.A., Toorkey B. C. Ductal adenoma of the breast with tubular features: a probable component of the complex of myoma, spotty pigmentation, endocrine overactivity, and schwannoma // Am. J. Surg. Pathol. 1991. Vol. 15. P. 722–731.
12. Gaurino M., Reale D., Squilaci S., Micoli G. Ductal adenoma of the breast: an immunohistochemical study of five cases // Pathol. Res. Pract. 1993. Vol. 189. P. 515–520.
13. Terada T. Ductal adenoma of the breast: immunohistochemistry of two cases // Pathol. Int. 2008. Vol. 58, N 12. P. 801–805. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1440–1827.2008.02315.x