Рак желудка (РЖ) – гетерогенная группа злокачественных эпителиальных опухолей, исходящих из клеток слизистой оболочки желудка. Являясь одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека, занимает 5-е место в структуре заболеваемости в России и 3-е в структуре смертности от злокачественных новообразований. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет [1–3].

Результаты лечения РЖ и прогноз зависят от стадии заболевания: 5-летняя выживаемость составляет 25–30%, однако этот показатель у больных ранним раком желудка (T1) после оперативного лечения достигает 95% [4].

Диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии – это основной путь к снижению заболеваемости и смертности, а выявление РЖ на ранних стадиях и его адекватное лечение улучшают прогноз [5].

Эндоскопическое исследование – наиболее информативный метод исследования для диагностики РЖ, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной визуализации, хромоэндоскопии) [1].

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндосонография), выполняемое до начала лечения, позволяет определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), а также прорастание опухоли в соседние структуры. Данный метод имеет особое значение при «раннем» РЖ (cTcis-T1aN0M0), когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение [1].

Эндоскопическая подслизистая диссекция (endoscopic submucosal dissection, ESD) – метод органосохраняющего лечения эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта с признаками поверхностной инвазии.

Эндоскопическая резекция методикой диссекции в подслизистом слое имеет следующие этапы (рис. 1):

1. Маркировка границ патологического образования. Метки ставятся с помощью коагуляции на 0,5 см кнаружи от видимого края патологического участка.
2. Инъекция раствора в подслизистый слой c целью создания подслизистой «подушки».
3. Циркулярный разрез слизистой с помощью эндоскопического ножа, отступив не менее 5 мм от меток.
4. Диссекция патологического участка с помощью электрохирургического ножа в подслизистом слое.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое рекомендуется в качестве эндоскопического лечения первой линии для поверхностных поражений желудка с нулевым/очень низким риском метастазирования в лимфатические узлы. К ним относятся: диспластические поражения любого размера; аденокарциномы дифференцированного типа, клинически стадированные как интрамукозные (т. е. без признаков глубокой подслизистой инвазии), любого размера при отсутствии изъязвления и ≤3 см при наличии изъязвления; без признаков лимфоваскулярной инвазии по данным компьютерной томографии или эндоскопического ультразвукового исследования [6].

Клиническое наблюдение

Пациентка, 84 года, поступила с жалобами на снижение когнитивных функций. При плановой компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с контрастом выявлена внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль 1-го типа тела поджелудочной железы, размерами около 8 мм, прилежащая к главному протоку, в связи с чем пациентке была назначена эндосонография поджелудочной железы. При эзофагогастродуоденоскопии: в антральном отделе желудка, по задней стенке, впервые выявлено эпителиальное образование (рис. 2), размерами до 15×20 мм, с депрессией в центре (0-IIа, +IIc типы по Парижской классификации), при осмотре в режиме NBI определяются разрушенный ямочный и сосудистый рисунки, выполнен забор материала для проведения планового гистологического исследования. Вышеописанное эпителиальное образование по данным эндосонографии желудка локализовано в пределах слизистой оболочки, без распространения на глубжележащие слои стенки полого органа. Гистологическая верификация: интрамукозальная аденокарцинома желудка low grade. По данным эндосонографии панкреатобилиарной области: кистозное образование тела поджелудочной железы размерами до 13×10 мм, вероятнее всего, IPNM бокового типа, без признаков злокачественности. По данным КТ органов брюшной полости и грудной клетки с контрастом: данные за метастатическое поражение органов грудной клетки и брюшной полости отсутствуют.

По результату онкологического консилиума ввиду отсутствия эндоскопических и эндосонографических признаков глубокой инвазии, отсутствия признаков метастатического поражения органов брюшной полости и грудной клетки было принято решение удалить образование (ранний рак) методом диссекции в подслизистом слое.

Ход оперативного вмешательства, его этапы представлены на рис. 3.

Отступая от видимых краев опухоли по 5 мм, с помощью эндоскопического ножа Dual Knife в режиме коагуляции выполнена разметка слизистой оболочки. C помощью инъекции раствора гелофузина с индигокармином сформирована подслизистая «подушка», отмечается хороший лифтинг. Далее с помощью этого же эндоскопического ножа выполнен циркулярный окаймляющий разрез слизистой оболочки, отступая от меток еще 5 мм, в режиме Puls Cut Slow 35 W выполнена диссекция подслизистого слоя под опухолью. Опухоль удалена единым блоком, препарат размерами 45×50 мм извлечен, растянут на планшете, погружен в формалин. Послеоперационная рана занимает ½ окружности антрального отдела желудка (малая кривизна, задняя стенка, большая кривизна), размерами не менее 55×60 мм. Дно послеоперационной раны выполнено мышечным слоем стенки желудка, все видимые сосуды в дне послеоперационной раны скоагулированы щипцами типа Coagrasper (режим Soft Coag 35 W). Признаков кровотечения, перфорации нет.

Гистологическое заключение: морфологическая картина интрамукозальной тубулярной аденокарциномы желудка low grade, pT1a, RO, что свидетельствует о радикальности оперативного вмешательства. Пациентка с дальнейшими рекомендациями выписана из стационара на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга.

Заключение

Рак желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний во всем мире. Данный клинический случай демонстрирует, что своевременная диагностика раннего рака желудка с помощью передовых эндоскопических методов (увеличительная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия, хромоэндоскопия, эндосонография) позволяет проводить лечение с помощью малоинвазивных, органосохраняющих вмешательств, таких как диссекция в подслизистом слое, и тем самым улучшить прогноз заболевания.

Сведения об авторах

Колбасов Александр Александрович (Alexsandr A. Kolbasov) – врач-эндоскопист, заведующий отделением эндоскопии, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация

E-mail: kolbasov.aa@medsigroup.ru

https://orcid.org/0009-0009-9366-6621

Гончаров Илья Михайлович (Ilya M. Goncharov) – врач-эндоскопист, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация

E-mail: goncharov.im@medsigroup.ru

https://orcid.org/0009-0006-3715-1453

Литература

1. Клинические рекомендации (онкология). Рак желудка (РЖ, злокачественные эпителиальные опухоли, ЗНО) – 2020–2021-2022 (31.01.2023). Протоколы, руководства лечения. Утверждены Минздравом России. 61 с.
2. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. 2018. Vol. 68, F 6. P. 394–424.
3. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. Москва: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. 236 с.
4. Кашин С.В., Куваев Р.О., Крайнова Е.А., Никонов Е. Л. Новый эндоскопический алгоритм диагностики раннего рака желудка: протокол «4D» // Доказательная гастроэнтерология. 2022. Т. 11, № 3. С. 29–36.
5. Куваев Р.О., Кашин С.В., Никонов Е.Л., Itoh T., Gotoda T., Gono K. Ранний рак желудка: современные методики скрининга, эндоскопической диагностики и малоинвазивного лечения // Доказательная гастроэнтерология. 2014. Т. 3, № 3. С. 44–51.
6. Pimentel-Nunes P., Libânio D., Bastiaansen B.A.J., Bhandari P., Bisschops R., Bourke M.J. et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022 // Endoscopy. 2022. Vol. 54,  N 6. P. 591–622.