Введение

Инсомния является одним из наиболее распространенных расстройств сна, оказывая выраженное негативное влияние на качество жизни значительной части популяции. По данным эпидемиологических исследований, до 50% пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью, демонстрируют симптомы бессонницы. Распространенность данного состояния среди взрослого населения варьирует от 10 до 30%, а в группе пожилых пациентов достигает приблизительно 50%. При этом у порядка 10% пациентов отмечается хроническое течение заболевания [1].

Данное расстройство проявляется в виде затрудненного инициирования сна, повторных ночных пробуждений и преждевременного утреннего пробуждения, что в совокупности обусловливает развитие дневной астении, снижение когнитивной и профессиональной продуктивности, а также ухудшение психоэмоционального состояния.

Следует подчеркнуть, что инсомния в большинстве случаев не носит изолированного характера. Она нередко наблюдается в сочетании с различными соматическими и психическими заболеваниями, включая сердечно-сосудистую патологию, хронический стресс, тревожные и депрессивные расстройства. Согласно данным ряда исследований, нарушения сна выявляются у 50–80% пациентов с психиатрическими диагнозами. При этом отмечается двунаправленная взаимосвязь между инсомнией и психопатологией: с одной стороны, расстройства сна способны усугублять клинические проявления тревоги и депрессии, с другой – психоэмоциональные факторы играют значительную роль в формировании и хронификации бессонницы [2].

Несмотря на значительную распространенность инсомнии в общей популяции, доля пациентов, обращающихся за специализированной медицинской помощью, остается ограниченной, что придает дополнительную актуальность данному обзору. Согласно эпидемиологическим данным, лишь 10–20% пациентов с клинически значимыми проявлениями бессонницы обращаются за консультацией к специалистам. Подобная низкая обращаемость, вероятно, обусловлена как недостаточной осведомленностью общества о современных, научно обоснованных методах терапии нарушений сна, так и сохраняющейся стигматизацией психоэмоциональных проблем [3].

Клиническая значимость инсомнии подтверждается современными клиническими руководствами, включая рекомендации Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine, AASM), где подчеркивается необходимость уделять данному состоянию особое внимание. В частности, когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б) обозначена как метод первой линии в лечении различных форм инсомнии, независимо от ее этиологии. Подобный подход отражает накопленную доказательную базу, демонстрирующую высокую эффективность КПТ-Б и ее преимущества по сравнению с фармакологическими методами, особенно в контексте сохранения терапевтического эффекта после завершения лечения [4].

КПТ-Б изначально разрабатывалась как нефармакологический, альтернативный метод коррекции нарушений сна. Ее теоретическая база опирается на трехфакторную модель Шпильмана, согласно которой инсомния формируется в результате взаимодействия предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов. К предрасполагающим относят индивидуальные особенности – генетическую уязвимость либо особенности образа жизни; пусковыми факторами выступают стрессовые или медицинские события, включая тяжелые соматические заболевания, тогда как поддерживающие факторы связаны преимущественно с поведенческими паттернами, такими как избыточное время, проводимое в постели, либо нарушение правил гигиены сна.

КПТ-Б включает целенаправленные интервенции, направленные на модификацию поведенческих и когнитивных паттернов, поддерживающих инсомнию. К ключевым компонентам относятся контроль стимула, ограничение времени сна и когнитивная реструктуризация. Стандартный терапевтический курс, как правило, реализуется в формате последовательных сессий, проводимых в течение 6–8 нед, каждая из которых опирается на материалы и навыки, полученные на предыдущих этапах [5].

Таким образом, основная цель настоящего обзора заключается в систематизации и анализе современных научных данных, касающихся применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при лечении инсомнии. Особое внимание уделяется рассмотрению механизмов ее терапевтического действия, выявлению ключевых преимуществ и существующих ограничений метода, а также определению его места в структуре современной стратегии ведения пациентов с расстройствами сна.

Материал и методы

Поиск и отбор публикаций осуществлялись в ведущих научных базах данных – PubMed, Scopus, ScienceDirect и Web of Science. В качестве ключевых слов использовались термины: «insomnia», «cognitive-behavioral therapy», «psychotherapy», «sleep quality», «depression». Поиск был ограничен англоязычными статьями, опубликованными с 2015 по 2025 г. В обзор включены оригинальные клинические исследования, систематические обзоры и метаанализы, посвященные изучению эффективности КПТ при бессоннице. Особое внимание уделялось работам, рассматривающим результативность КПТ в отношении различных фенотипов инсомнии, а также ее влияние на разные возрастные и социальные группы, показатели качества сна, уровень тревожности и депрессивной симптоматики. Дополнительно анализировались публикации, посвященные использованию и клинической оценке цифровых форм КПТ при инсомнии. Также в сферу анализа вошли исследования, направленные на изучение механизмов действия КПТ и ее влияние на психоэмоциональное состояние пациентов с нарушениями сна.

Бессонница, психические расстройства и роль когнитивно-поведенческой терапии

Инсомния рассматривается не только как самостоятельное расстройство сна, но и как значимый фактор риска развития психоэмоциональной патологии. Современные исследования подтверждают ее роль предиктора депрессии и тревожных расстройств. Так, нарушения сна повышают вероятность эпизода большого депрессивного расстройства в течение ближайших 3 лет [6]. Ряд исследований демонстрирует, что хроническое и устойчивое течение бессонницы существенно увеличивает риск последующего возникновения тяжелой депрессии [7]. Более того, бессонница выступает независимым фактором риска суицидальных мыслей и поведения, вне зависимости от наличия клинической депрессии [8]. Особую клиническую значимость данная взаимосвязь приобретает у пожилых пациентов, где хронический дефицит сна способствует как возникновению, так и рецидивированию депрессивных эпизодов [6].

Эти данные подчеркивают необходимость своевременной диагностики и эффективного лечения инсомнии, в частности с применением КПТ. КПТ-Б демонстрирует эффективность не только в устранении симптомов бессонницы, но и в снижении уровней тревожности и депрессии. Такая терапия способствует улучшению качества сна и психоэмоционального состояния как у пациентов с коморбидными психическими нарушениями, так и без них, что подтверждает универсальность метода [9].

Теоретическая модель КПТ-Б основана на представлении о том, что дисфункциональные когнитивные установки и неадаптивные поведенческие привычки поддерживают инсомнию. Тревожные ожидания, возникающие перед сном, формируют «порочный круг», усиливающий симптомы бессонницы и повышающий уровень эмоционального напряжения. Прерывание этого цикла достигается посредством целенаправленных психотерапевтических техник: когнитивной реструктуризации, позволяющей заменить негативные установки рациональными мыслями [10]; ограничением времени сна, направленным на оптимизацию баланса между временем бодрствования и сном [11]; регуляцией режима сна, включая фиксацию времени утреннего пробуждения; применением релаксационных методик, таких как прогрессивная мышечная релаксация и медитация, снижающих уровень стресса [12]. Дополнительное значение имеет формирование правильной гигиены сна, включая исключение стимуляторов, ограничение экранного времени перед сном и оптимизацию условий спальни.

Эффективность КПТ-Б подтверждается в различных популяциях. Так, было установлено, что улучшение качества сна сохраняется на протяжении 6–12 мес после завершения терапии [10], у части пациентов продолжительность сна увеличивалась на 30–60 мин за ночь [1]. Причем подобные эффекты подтверждаются как в краткосрочной, так и в среднесрочной перспективе [9].

Терапевтический эффект КПТ-Б в отношении симптомов инсомнии не только подтвержден у взрослых пациентов, но также продемонстрирован в исследованиях, проведенных среди подростков и детей. Отдельные исследования демонстрируют эффективность КПТ-Б у подростков и детей, где наряду с улучшением сна наблюдается снижение тревожности [13].

Таким образом, бессонница представляет собой не только распространенное нарушение сна, но и ключевой фактор риска психопатологии. КПТ-Б, воздействуя одновременно на когнитивные и поведенческие механизмы, не только купирует проявления инсомнии, но и способствует снижению риска или выраженности коморбидных психических расстройств. Это подтверждает ее клиническую значимость как универсального метода первой линии при лечении бессонницы в различных возрастных и клинических группах.

Долгосрочность эффективности терапии

Несмотря на доказанную краткосрочную результативность, вопрос о длительном эффекте КПТ-Б остается дискуссионным. Так, в исследовании с 3-летним периодом наблюдения не было зафиксировано устойчивого снижения тяжести инсомнии. Однако при этом отмечено, что пациенты, прошедшие курс КПТ-Б, реже прибегали к применению снотворных средств, тогда как участники контрольной группы чаще нуждались в дополнительном лечении бессонницы на последующих этапах [14].

Сравнение КПТ-Б с фармакотерапией показало, что лишь у 30% пациентов, получавших медикаменты, сохранялись улучшения после отмены препаратов, и это свидетельствует о высокой вероятности рецидива при использовании исключительно лекарственных средств [4]. Около 60% пациентов смогли снизить дозировку снотворных на 50%. Это указывает на снижение лекарственной зависимости и подчеркивает долгосрочные преимущества психотерапевтического подхода [15].

Таким образом, имеющиеся результаты демонстрируют, что КПТ-Б, в отличие от медикаментозной терапии, обеспечивает более устойчивые клинические исходы, снижает потребность в гипнотиках и способствует формированию долговременных изменений в регуляции сна.

Цифровая технология когнитивно-поведенческой терапии бессонницы

В последние годы значительно возрос интерес к применению цифровых технологий для лечения бессонницы, прежде всего в рамках КПТ. Одним из наиболее перспективных направлений является цифровая КПТ (dCBT-I), демонстрирующая улучшения как в параметрах сна, так и в показателях психоэмоционального состояния пациентов, особенно если данный вид терапии сочетался с поддержкой специалиста [16].

С течением времени количество исследований в данной области существенно возросло. Тем не менее акцентируется необходимость тщательной клинической оценки, поскольку цифровые интервенции ориентированы на уязвимые группы пациентов и могут сопровождаться как неизвестными эффектами, так и потенциальными рисками. Одним из ограничений dCBT-I остается средний уровень приверженности терапии, составляющий около 50% [17].

Обобщенные данные систематических обзоров и метаанализов свидетельствуют об эффективности цифровых программ при лечении бессонницы [18–21]. Так, зафиксировано снижение выраженности симптомов инсомнии в диапазоне от 45,5 до 84,0% наряду с положительным влиянием на показатели качества жизни, связанные со сном. Участники также отмечали более высокую удовлетворенность сном и улучшение повседневного функционирования [22].

Таким образом, dCBT-I может рассматриваться как эффективное и масштабируемое дополнение к традиционным методам лечения бессонницы. При этом необходимы дальнейшие исследования, направленные на повышение приверженности пациентов и оценку долгосрочных исходов терапии.

Ограничения. Поиск источников литературы проводился исключительно в базе PubMed и ограничивался статьями на английском языке. Не были учтены неопубликованные исследования, статьи на других языках, тезисы конференций, лекции, а также исследования из других баз данных.

Заключение

Согласно результатам проведенного анализа, КПТ-Б продемонстрировала выраженное снижение клинических проявлений инсомнии, что подтверждается улучшением показателей по стандартизированным шкалам качества сна. У пациентов, прошедших курс КПТ-Б, также отмечалось уменьшение выраженности тревожных и депрессивных симптомов, что указывает на тесную взаимосвязь психоэмоционального состояния и регуляции сна. При этом терапевтическая эффективность метода оказалась сопоставимой у пациентов как без психических коморбидных расстройств, так и при их наличии, что подчеркивает универсальный характер данного подхода.

Анализ научной литературы показал, что КПТ-Б демонстрирует более выраженную эффективность по сравнению с традиционными подходами, включая фармакотерапию, особенно в контексте долгосрочных исходов и устойчивого улучшения качества жизни пациентов. В то же время сохраняются определенные барьеры, связанные с ограниченной доступностью специализированной помощи и трудностями внедрения КПТ-Б в широкую клиническую практику. Особого внимания требует разработка оптимизированных стратегий профилактики и терапии инсомнии, ассоциированной с депрессией и другими психоэмоциональными нарушениями, поскольку именно у этой категории пациентов существует повышенный риск преждевременного прекращения лечения. Ключевыми факторами, определяющими успешность терапии, выступают высокая мотивация пациента и строгое соблюдение принципов гигиены сна.

Таким образом, при выборе и адаптации терапевтических подходов необходимо учитывать индивидуальные характеристики пациента, что позволяет достичь оптимального улучшения как параметров сна, так и психоэмоционального состояния.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Лигун Наталья Владимировна (Natalia V. Ligun) – кандидат когнитивных наук, научный сотрудник, ФГБУН ИВНД и НФ РАН; главный специалист по сомнологии, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация

E-mail: n.ligun@ihna.ru

https://orcid.org/0000-0001-7358-0243

Литература

1. Dopheide J. A. Insomnia overview: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and monitoring, and nonpharmacologic therapy // Am. J. Manag. Care. 2020. Vol. 26, N 4. Suppl. P. S76-S84. DOI: https://doi.org/10.37765/ajmc.2020.42769
2. Mirchandaney R., Barete R., Asarnow L. D. Moderators of cognitive behavioral treatment for insomnia on depression and anxiety outcome // Curr. Psychiatry Rep. 2022. Vol. 24, N 2. P. 121–128. DOI: https://doi.org/10.1007/s11920-022-01326-3
3. Asarnow L.D., Manber R. Cognitive behavioral therapy for insomnia in depression // Sleep Med. Clin. 2019. Vol. 14, N 2. P. 177–184. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2019.01.009
4. Perlis M.L., Posner D., Riemann D., Bastien C.H., Teel J., Thase M. Insomnia // Lancet. 2022. Vol. 400, N 10 357. P. 1047–1060. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00879-0
5. Spiguel E. Assessing efficacy of cognitive behavioral therapy for insomnia in the oncology population // Clin. J. Oncol. Nurs. 2022. Vol. 26, N 4. P. 399–405. DOI: https://doi.org/10.1188/22.CJON.399-405
6. Bao Y.P., Han Y., Ma J., Wang R.J., Shi L., Wang T.Y. et al. Cooccurrence and bidirectional prediction of sleep disturbances and depression in older adults: meta-analysis and systematic review // Neurosci. Biobehav. Rev. 2017. Vol. 75. P. 257–273. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.01.032
7. Furukawa Y., Nagaoka D., Sato S., Toyomoto R., Takashina H.N., Kobayashi K. et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia to treat major depressive disorder with comorbid insomnia: a systematic review and meta-analysis // J. Affect. Disord. 2024. Vol. 367. P. 359–366. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jad.2024.09.017
8. Suh S., Kim H., Yang H.C., Cho E.R., Lee S.K., Shin C. Longitudinal course of depression scores with and without insomnia in non-depressed individuals: a 6-year follow-up longitudinal study in a Korean cohort // Sleep. 2013. Vol. 36, N 3. P. 369–376. DOI: https://doi.org/10.5665/sleep.2452
9. Salwen-Deremer J.K., Siegel C.A., Smith M. T. Cognitive behavioral therapy for insomnia: a promising treatment for insomnia, pain, and depression in patients with IBD // Crohns Colitis 360. 2020. Vol. 2, N 3. Article ID otaa052. DOI: https://doi.org/10.1093/crocol/otaa052
10. Trauer J.M., Qian M.Y., Doyle J.S., Rajaratnam S.M., Cunnington D. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: a systematic review and meta-analysis // Ann. Intern. Med. 2015. Vol. 163, N 3. P. 191–204. DOI: https://doi.org/10.7326/M14-2841
11. Altena E., Ellis J., Camart N., Guichard K., Bastien C. Mechanisms of cognitive behavioural therapy for insomnia // J. Sleep Res. 2023. Vol. 32, N 6. Article ID e13860. DOI: https://doi.org/10.1111/jsr.13860
12. Hertenstein E., Trinca E., Wunderlin M., Schneider C.L., Züst M.A., Fehér K.D. et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia in patients with mental disorders and comorbid insomnia: a systematic review and meta-analysis // Sleep Med. Rev. 2022. Vol. 62. Article ID 101597. DOI: https://doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101597
13. Dewald-Kaufmann J., de Bruin E., Michael G. Cognitive behavioral therapy for insomnia in school-aged children and adolescents // Sleep Med. Clin. 2022. Vol. 17, N 3. P. 355–365. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2022.06.003
14. Blom K., Jernelöv S., Rück C., Lindefors N., Kaldo v. Three-year follow-up of insomnia and hypnotics after controlled internet treatment for insomnia // Sleep. 2016. 39, N 6. P. 1267–1274. DOI: https://doi.org/10.5665/sleep.5850
15. Buenaver L.F., Townsend D., Ong J. C. Delivering cognitive behavioral therapy for insomnia in the real world: considerations and controversies // Sleep Med. Clin. 2019. Vol. 14, N 2. P. 275–281. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2019.01.008
16. Ström L., Pettersson R., Andersson G. Internet-based treatment for insomnia: a controlled evaluation // J. Consult. Clin. Psychol. 2004. Vol. 72, N 1. P. 113–120. DOI: https://doi.org/10.1037/0022-006X.72.1.113
17. Horsch C., Lancee J., Beun R.J., Neerincx M.A., Brinkman W. P. Adherence to technology-mediated insomnia treatment: a meta-analysis, interviews, and focus groups // J. Med. Internet Res. 2015. Vol. 17, N 9. P. e214. DOI: https://doi.org/10.2196/jmir.4115
18. Simon L., Steinmetz L., Feige B., Benz F., Spiegelhalder K., Baumeister H. Comparative efficacy of onsite, digital, and other settings for cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review and network meta-analysis // Sci. Rep. 2023. Vol. 13, N 1. P. 1929. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-28853-0
19. Knutzen S.M., Christensen D.S., Cairns P., Damholdt M.F., Amidi A., Zachariae R. Efficacy of eHealth versus in-person cognitive behavioral therapy for insomnia: systematic review and meta-analysis of equivalence // JMIR Ment. Health. 2024. Vol. 11. Article ID e58217. DOI: https://doi.org/10.2196/58217
20. Rajabi Majd N., Broström A., Ulander M., Lin C.Y., Griffiths M.D., Imani v. et al. Efficacy of a theory-based cognitive behavioral technique app - based intervention for patients with insomnia: randomized controlled trial // J. Med. Internet Res. 2020. Vol. 22, N 4. Article ID e15841. DOI: https://doi.org/10.2196/15841
21. Ellis J. G. Cognitive behavioral therapy for insomnia and acute insomnia: considerations and controversies // Sleep Med. Clin. 2019. Vol. 14, N 2. P. 267–274. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2019.01.007
22. Espie C.A., Emsley R., Kyle S.D., Gordon C., Drake C.L., Siriwardena A.N. et al. Effect of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on health, psychological well-being, and sleep-related quality of life: a randomized clinical trial // JAMA Psychiatry. 2019. Vol. 76, N 1. P. 21 – 30. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2745