Введение

Рак кожи носа составляет 30% всех злокачественных новообразований лица [1]. Среди эпителиальных форм преобладает базальноклеточный рак, встречающийся наиболее часто. При распространенных формах рака кожи носа применяют хирургическое лечение. Предпочтительна микрографическая техника Моса, но ее применение не всегда возможно. К альтернативным вариантам относятся широкое иссечение, хирургическое лечение в сочетании с адъювантной лучевой терапией и радикальная лучевая терапия [4].

В современной эстетической хирургии носа особое внимание уделяется восстановлению целостности кожных покровов с сохранением их естественных характеристик. При работе с постоперационными дефектами специалисты отдают предпочтение аутологичным тканям пациента, что гарантирует идеальное совпадение по структурным параметрам и цветовому оттенку.

Неудовлетворительные результаты лечения опухолей кожи наружного носа являются важной социальной проблемой. Поскольку нос является центральной и наиболее заметной составной частью лица, даже незначительные дефекты этой зоны воспринимаются пациентами очень болезненно [8]. Реконструктивный процесс включает несколько общепринятых методик: технику высвобождения прилегающих дермальных зон с применением дополнительных или стандартных надрезов; метод трансплантации кожно-сосудистых фрагментов из прилегающих к раневой поверхности областей; комплексное сочетание различных хирургических приемов при значительных повреждениях тканей.

При выборе оптимальной тактики вмешательства хирурги-онкологи учитывают множество факторов: глубину и протяженность дефекта, индивидуальные анатомические особенности пациента, состояние окружающих тканей. Ключевым элементом успешного исхода операции является тщательное планирование траектории разрезов, при котором учитываются сосудистый рисунок и топография естественных складок дермы. Такой всесторонний подход к хирургическому планированию позволяет добиться превосходных функциональных результатов и обеспечить максимально естественный внешний вид реконструированной области. Особое значение придается микрохирургической технике исполнения, что существенно снижает риск формирования заметных постоперационных рубцов и гарантирует высокую степень удовлетворенности пациентов результатом.

Кожа носа, особенно в зоне крыльев и кончика, в меньшей мере в области основания, характеризуется тесным прилеганием к подлежащим тканям. Эта анатомическая особенность делает кожу малосмещаемой, что существенно усложняет ее мобилизацию во время хирургических вмешательств [2]. Следствием этого становится невозможность прямого ушивания кожной раны даже после удаления небольших участков ткани. Однако существует важный компенсаторный фактор, который хирурги активно используют при выполнении реконструктивно-пластических операций в области носа – богатая система кровоснабжения кожных покровов лица. Она сформирована поверхностной височной артерией, лицевой артерией, разветвленной сетью подкожных сосудов. Благодаря такому кровоснабжению возможна широкая мобилизация окружающих тканей и допустимо формирование кожно-жировых полнослойных лоскутов на узкой питающей ножке [3].

При этом удается достичь значительной ротации тканей (как с аксиальным сосудистым питанием, так и без него). На протяжении многих лет лобный лоскут остается предпочтительным методом пластического замещения дефектов носа [3, 5]. Согласно исследованию J. H. Choi и соавт. [7], распределение методов закрытия дефектов выглядит следующим образом: мобилизация кожи носа – 38,9% случаев; использование регионарных лоскутов (из близлежащих областей) – 35,5% случаев. Реже используется свободная кожная пластика.

Хирургическое лечение опухолей кожи носа преследует несколько задач: радикальное удаление новообразования и одномоментную реконструкцию с акцентом на восполнение анатомического дефицита тканей, восстановление функций пораженной области и, конечно, достижение эстетического результата [5, 6]. Следует придерживаться ключевых принципов замещения дефектов носа [6–8]: приоритет аутологичных тканей – использование собственных тканей пациента для реконструкции; многоэтапность – проведение серии корригирующих операций для достижения оптимального эстетического эффекта; комплексный подход – полное восстановление всех утраченных тканей с учетом как эстетических, так и функциональных аспектов.

Специалисты сталкиваются с различными аспектами при выборе метода пластического замещения. Косметический аспект: использование окружающих дефект тканей минимизирует различия по цвету, структуре и толщине. Риски дополнительной деформации: выкраивание лоскутов в смежных зонах может привести к рубцеванию в эстетически значимых областях. Ограничения по размеру: площадь регионарного лоскута может быть недостаточной для закрытия крупного дефекта. Особенности зон носа: ограниченность выбора кожно-жировых лоскутов без волосяного покрова в разных зонах лица. Эстетические ограничения: использование лоскутов из отдаленных участков тела менее предпочтительно с точки зрения эстетики. Технические ограничения: недостаточная длина питающей ножки, особенно при дефектах верхней зоны лица и окологлазничной области.

Выбор метода реконструкции зависит от локализации дефекта на носу, размера опухолевого повреждения, тканевого состава дефекта. Так, при небольших дефектах разной локализации применяются различные варианты регионарных лоскутов или их комбинации [7]. При дефектах боковых отделов носа и его крыльев используется одномоментная пластика кожно-жировым лоскутом из носогубной складки. При большом поражении спинки носа с распространением на скат носа без опухолевого вовлечения верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта – первичное замещение дефекта кожно-жировым лоскутом со лба («индийский» способ) [7–9]. При тотальных и субтотальных дефектах носа применяются свободные трансплантаты для обеспечения необходимого объема пластического материала [10]. Метод выбора – использование реберного хряща [11]. По данным C. E. Butler и G. E. Evans [6], а также R. Pabla и соавт. [10], свободные трансплантаты оптимальны для восстановления дефекта слизистой оболочки и окружающих мягких тканей. Для реконструкции кожи наружного носа предпочтительнее использовать лобный лоскут. При комбинированном характере дефекта (замещение кожи и слизистой носа) часто наблюдается нарушение носового дыхания в послеоперационном периоде [9]. Современные методы реконструкции позволяют восстанавливать дефекты слизистой оболочки, повреждения мягких тканей и даже костные дефекты.

Важным аспектом планирования реконструкции является состояние окружающих тканевых структур. Перед реконструкцией тканей носа необходимо восстановить верхнюю челюсть, щеку и верхнюю губу, если они были затронуты опухолевым процессом. Одномоментная пластика возможна только после радикального удаления злокачественной опухоли в пределах здоровых тканей. Отсроченная реконструкция рекомендуется при агрессивном опухолевом процессе, сомнениях в адекватности оперативного вмешательства, высоком риске рецидива. Срок отсрочки может составлять около 1 года под динамическим наблюдением [7]. Преимуществами одномоментной пластики являются оптимальные функциональные и косметические результаты, возможность возвращения к трудовой деятельности, улучшение социальной адаптации пациентов.

Клиническое наблюдение

Пациент, 68 лет, обратился с жалобами на наличие опухоли кожи носа с изъязвлением. Более 6 лет назад отметил появление образования в области ската носа слева. Наблюдались рост образования, периодическая кровоточивость из опухоли. Самостоятельно обрабатывал перекисью водорода, использовал мази (название не помнит). Пациент отметил появление изъязвления в самом начале заболевания, в течение всех лет наблюдения. В течение последнего года стал отмечать рост опухоли и увеличение изъязвления. В феврале 2025 г. обратился по месту жительства в онкологический диспансер. Компьютерная томография (КТ) лицевого черепа проведена 20.02.2025. Заключение: КТ-признаки утолщения слизистой правой верхнечелюстной пазухи.

21.02.2025 выполнена инцизионная биопсия опухоли кожи носа. Гистологическое исследование № 1807 от 26.02.2025: базальноклеточная карцинома. Была назначена лучевая терапия по месту жительства, но не проводилась. В хирургическом лечении отказано.

В сентябре 2025 г. пациент обратился в клинику «МЕДСИ». Пациенту выполнено дообследование: магнитно-резонансная (МР) томография мягких тканей лицевого черепа от 04.09.2025. На серии МР-томограмм мягких тканей лицевой области: в коже в области крыла носа слева определяется участок нерезко выраженной рестрикции диффузии, неоднородного слабо гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2/STIR, накапливающая контрастное вещество, примерными размерами 11×4×15 мм, вплотную прилегающая к нижнему латеральному хрящу, без явных признаков инвазии. В полости носа слева определяется пристеночный участок отека, распространяющийся до образования (примерной протяженностью 17 мм), накапливающий контрастное вещество, прилегающий септальный хрящ без особенностей. Заключение: МР-картина образования кожи носа с утолщением прилежащей слизистой (рис. 1).

КТ мягких тканей лицевого черепа от 04.09.2025: в мягких тканях левой половины носа, в носогубной складке, крыле и на кончике носа слева определяется участок изъязвления мягких тканей с неровными контурами, на протяжении ~30 мм, с нарушением целостности кожного покрова, с диастазом до 10 мм, с распространением на нижний носовой ход и раковину, с неоднородным накоплением контрастного вещества. Видимых деструктивных изменений костной ткани на этом уровне не получено. Придаточные пазухи носа: в правой верхнечелюстной пазухе по нижнепередней стенке определяется локальное утолщение слизистой толщиной до 17,5 мм на протяжении 25 мм, плотностью до 45 ед. Хаунсфилда (HU). В левой верхнечелюстной пазухе слизистая не утолщена. В левой клиновидной пазухе так же определяется локальное утолщение размером 12,5×14 мм. Справа утолщения не выявлены. КТ–картина может соответствовать неопластическому процессу в левой половине носа. Заключение: утолщение слизистой в вышеописанных придаточных пазухах носа, на фоне чего нельзя исключить наличие кист в правой верхнечелюстной и левой клиновидной пазухе. Содержимое в ячейках сосцевидного отростка левой височной кости (рис. 2).

Пациент консультирован оториноларингологом 08.09.2025: наружный нос – дефект крыла носа (тотально отсутствует). Края дефекта без выраженных воспалительных изменений. Данных за распространение образования в полость носа (перегородку носа, носовые раковины, общий носовой ход, дно полости носа) нет. Перегородка носа умеренно искривлена. Патологического отделяемого в полости носа нет.

Риноскопия от 08.09.2025: эндоскоп заведен через правый и левый носовые ходы. Носоглотка свободна, при осмотре в режиме NBI на слизистой в области пазух, перегородки, раковин и неба слизистая оболочка розового цвета, распространение патологического образования не выявлено. На осмотренных участках носоглотки распространение патологического образования не выявлено (рис. 3).

По результатам обследования установлены следующие диагнозы.

Основное заболевание: другие злокачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица. Рак кожи носа cT3N0M0 St III. Кл. гр. 2 [код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) C44.3].

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,0%. Целевой уровень гликемии натощак, перед едой, на ночь < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после еды – < 9 ммоль/л (код по МКБ-10 E11.9), экзогенно-конституциональное ожирение II степени (код по МКБ-10 E66.0).

Онкологический консилиум от 11.09.2025: пациенту запланировано проведение хирургического лечения первым этапом в объеме иссечения опухоли кожи носа с отступом со срочным гистологическим исследованием с одномоментным пластическим закрытием дефекта перемещенным лоскутом.

12.09.2025 выполнена операция: широкое иссечение опухоли кожи с реконструктивно-пластическим компонентом расширенное (микрохирургическая реконструкция) со срочным гистологическим исследование по методу Моса с пластикой дефекта перемещенным кожным лоскутом на сосудистой ножке. Общая длительность оперативного вмешательства составила 4 ч 45 мин.

При проведении предоперационной разметки было выполнено два варианта разметки для закрытия ожидаемого дефекта после удаления опухоли: 1) закрытие дефекта с помощью щечного лоскута слева на питающей ножке (a. buccalis); 2) закрытие дефекта с помощью лобного лоскута на питающей сосудистой ножке (а. supratrochlearis) с накожной разметкой под УЗ-контролем расположения сосудистой ножки (рис. 4).

Первым этапом пациенту была выполнено иссечение опухоли кожи носа слева с отступом от видимых границ опухоли 5 мм. Препарат был отправлен на срочное гистологическое исследование для микрографической оценки краев резекции.

При срочном гистологическом исследовании первого этапа иссечения (оценка краев резекции методом Моса 45) фрагменты исследованы с шагом 200 мкм на глубину 0–400 мкм. В секторах 12, 15, 19 ч в подкожной жировой клетчатке (глубокий край резекции), в секторах 13, 16, 21 ч в дерме (боковой край резекции) определяются структуры инфильтративной базальноклеточной карциномы кожи (рис. 5). В отдельно присланных фрагментах структуры опухоли не обнаружены.

Вторым этапом было выполнено доиссечение кожи по всей окружности опухоли шириной 4 мм. При срочном гистологическом исследовании фрагмент исследован с шагом 100 мкм на глубину 0–600 мкм. В секторе 10–14 ч в глубоких отделах дермы определяются структуры инфильтративной базальноклеточной карциномы кожи (рис. 6).

Дополнительно выполнен третий этап: до сечения взят лоскут кожи с 10 до 15 ч шириной 4 мм. При срочном гистологическом исследовании фрагмент исследован с шагом 100 мкм на глубину 0–1300 мкм. Структуры опухоли не обнаружены (рис. 7).

После проведения всех 3 этапов иссечения получен дефект общими размерами 5,5×6,0 см (рис. 8).

Для закрытия образовавшегося дефекта был выделен щечный кожно-жировой лоскут с выделением сосудистой ножки (a. buccalis), перемещен в зону сформированного дефекта.

При наложении фиксирующих швов определялось нарушение кровоснабжения 1/3 лоскута (рис. 9). Сняты фиксирующие швы, кровоснабжение лоскута восстановлено на всем протяжении.

С учетом 3 этапов иссечения дефект в области наружного носа не представлялось возможным закрыть только щечным кожно-жировым лоскутом. Интраоперационно было принято решение о комбинированном закрытии сформировавшегося дефекта 2 кожно-жировыми перемещенными лоскутами с выделением сосудистых ножек (щечный лоскут с a. buccalis и лобный лоскут с выделением а. supratrochlearis).

Согласно предоперационной разметке, был выделен лобный лоскут с выделением а. supratrochlearis (рис. 10), сформирован ход для проведения подкожно-жирового лоскута в зону послеоперационного дефекта. Во все стороны отсепарированы кожные лоскуты лба, для закрытия дефекта в лобной области после забора кожно-жирового лоскута.

Выделенные лоскуты были проведены и уложены в зону сформированного дефекта. После наложения фиксирующих швов зоны нарушения кровоснабжения отмечены не были (рис. 11).

Послеоперационный период протекал гладко, пациент был выписан на 4-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Гистологическое исследование № 373535 от 18.09.2025 (плановое): 1, 2. Фрагменты кожи с опухолью из базалоидных клеток с малым количеством цитоплазмы и гиперхромными ядрами, формирующими внутридермальные тяжевидные структуры. 3. Фрагменты кожи с фиброзом и лимфогистиоцитарной инфильтрацией дермы. Заключение: базальноклеточная карцинома кожи, инфильтративный тип. Оценка краев резекции в протоколе срочного гистологического исследования № 372794.

При плановом осмотре пациента через 1,5 мес после операции лоскуты жизнеспособны, нарушения носового дыхания не отмечено. На рис. 12 представлен вид пациента до и после операции.

Обсуждение

Для реконструкции дефектов носа используются различные варианты кожно-жировых лоскутов, взятых из окружающих дефект тканей и областей. В нашем наблюдении не возникло необходимости использования свободных лоскутов на микрохирургических анастомозах, так как мы считаем, что в большинстве случаев регионарные лоскуты справляются с поставленной задачей, а эстетический эффект значительно лучше. Одним из недостатков регионарных лоскутов следует считать возможную многоэтапность в достижении оптимального эстетического результата, когда для коррекции используемого пластического материала требуются 1–2 дополнительные операции. Носогубный лоскут является наиболее часто используемым пластическим материалом для замещения дефектов носа. В нашем наблюдении он был использован в комбинации с лобным лоскутом.

В случаях комбинированной пластики для формирования кожного покрова дефекта при удалении опухоли использовался лобный кожно-жировой лоскут. Кроме того, данный пластический материал в различных вариантах применяется для замещения дефекта спинки носа, основания носа и прилежащих отделов век, а также при субтотальном поражении кожи носа. При использовании этого пластического материала косметически значимый дефект после ушивания раны в области лба не отмечается. В то же время применение этого способа требует иногда выполнения второго этапа – корригирующей операции в виде отсечения питающей ножки лобного лоскута и общей коррекции как донорской зоны, так и области замещенного дефекта.

Заключение

Лечение распространенных форм базальноклеточного рака кожи в основном выполняется хирургическим способом с одномоментной реконструкцией образовавшегося дефекта. Наиболее часто мы применяем пластику дефекта путем мобилизации местных тканей и (или) перемещением лоскута на питающей ножке, свободную и комбинированную методику. Использование полнослойного лобного лоскута сопряжено с дополнительной травмой и не всегда приносит удовлетворительный косметический результат. Однако данный способ позволяет восстановить носовое дыхание и в ряде клинических случаев по-прежнему является методом выбора при хирургическом лечении рака кожи носа. Многоэтапность пластического вмешательства является его основным недостатком. Срочное гистологическое исследование по методу Моса позволяет повысить онкологическую эффективность операций. Выбранный способ реконструкции носа обеспечил благополучное заживление послеоперационной раны и удовлетворительный косметический результат.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Плохов Владимир Николаевич (Vladimir N. Plokhov)* – доктор медицинских наук, заведующий отделением опухолей молочной железы и кожи с центром эндокринной хирургии, Клиническая больница № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: plohov64@mail.ru
https://orcid.org/0009-0001-7459-3588

Косякова Анастасия Михайловна (Anastasiya M. Kosyakova) – врач-онколог, Клиническая больница № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: anastasiahomenko40@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-1177-5560

Бобров Максим Александрович (Maksim A. Bobrov) – врач-патологоанатом, АО ГК «МЕДСИ»; заведующий лабораторией патоморфологии кожи, Централизованная клинико-диагностическая лаборатория, ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ, Москва, Российская Федерация
Е-mail: Bobrov.m@mosderm.ru
https://orcid.org/0000-0001-7374-0374

Буллих Артем Владимирович (Artem V. Bullich) – кандидат медицинских наук, главный специалист по направлению «Патоморфологические исследования», заведующий Централизованным патологоанатомическим отделением, врач-патологоанатом, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: bullich83@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-2843-5650

* Автор для корреспонденции

Литература

1. Гречишникова Т. В., Конопацкова О. М. Пути улучшения выявления базальноклеточного рака кожи // Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на Дону, 2005. С. 24–25.
2. Клочихин А. Л., Чистяков А. Л., Бырихина В. В. Реконструктивные аспекты хирургического лечения новообразований кожи наружного носа // Российская ринология. 2019. Т. 27, № 3. С. 121–126.
   DOI: https://doi.org/10.17116/rosrino201927031121.
3. Кропотов М. А., Яковлева Л. П., Стельмах Д. К., Пустынский И. Н. Рак кожи носа. Возможности пластического замещения дефектов при хирургическом лечении // Опухоли головы и шеи. 2014. № 1. С. 4–10.
   DOI: https://doi.org/10.17650/2222-1468-2014-0-1-4-10.
4. Поляков А. П., Геворков А. Р., Степанова А. А. Современная стратегия диагностики и лечения плоскоклеточного рака кожи // Опухоли головы и шеи. 2021. Т. 11, № 1. С. 51–72.
   DOI: https://doi.org/10.17650/2222-1468-2021-11-1-51-72.
5. Решетов И. В. Реконструктивная и пластическая хирургия опухолей головы и шеи // Практическая онкология. 2013. Т. 4, № 1. С. 9–14.
6. Butler C. E., Evans G. E. Head and Neck Reconstruction. Edinburgh; New York: Saunders; Elsevier, 2009. 307 p.
7. Choi J. H., Kim Y. J., Kim H. et al. Distribution of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma by facial aesthetic unit // Arch. Plast. Surg. 2013. Vol. 40, N 4. P. 387–391.
8. Jackson I. T. Local Flaps in Head and Neck Reconstruction. St Louis: Quality Medical Publishing, 2007. 598 p.
9. Jones N. F., Hardesty R. A., Swartz W. M. et al. Extensive and complex defects of the scalp middle third of the face and palate: the role of microsurgical reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1988. Vol. 82. P. 937–950.
10. Pabla R., Gilhooly M., Visavadia B. Total nasal reconstruction using composite radial forearm free flap and forehead flap as a one-stage procedure with minor revision // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2013. Vol. 4. P. 161–177.
11. Sartore L., Lancerotto L., Salmaso M. Facial basal cell carcinoma: analysis of recurrence and follow-up strategies // Oncol. Rep. 2011. Vol. 26, N 6. P. 1423–1429.