Вестник #42

Редкий случай гетеротопической беременности: классическая ловушка для врача

Ключевые слова: Гетеротопическая беременность , Внематочная беременность , Неразвивающаяся беременность , Вакуум-аспирация , Динамический контроль β-субъединицы хорионического гонадотропина человека , Лапароскопическая тубэктомия , Клиническое наблюдение

Авторы: И. А. Лапина , Ю. Э. Доброхотова , А. Р. Аллахвердиева , О. В. Кайкова , Т. Г. Чирвон

Введение

Гетеротопическая беременность (ГБ) представляет собой редкую и жизнеугрожающую патологию в акушерстве и гинекологии, при которой происходит одновременное развитие двух плодных яиц и более, при этом минимум одно из них локализуется в полости матки, а другое – экстрагенитально, чаще всего в маточной трубе (рис. 1) [1].

Исторически ГБ считалась казуистическим явлением. В классической работе 1948 г. D. P. DeVoe и R. W. Pratt рассчитали теоретическую частоту встречаемости ГБ в естественном цикле, которая составила 1 случай на 30 000 беременностей [2]. Однако в последние десятилетия эпидемиологическая картина кардинально изменилась. На фоне широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как индукция овуляции и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), а также рост частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), частота ГБ значительно возросла. По данным современных исследований, в когорте пациенток, проходящих лечение от бесплодия методами ВРТ, частота ГБ может достигать 1 случая на 100–500 беременностей [3, 4].

Своевременная диагностика гетеротопической беременности представляет собой сложнейшую клиническую задачу. Ключевая проблема заключается в феномене «ложной успокоенности» (false reassurance): при ультразвуковом (УЗ) подтверждении наличия плодного яйца в полости матки врач часто прекращает детальный поиск эктопической локализации второго эмбриона, особенно если пациентка не предъявляет специфических жалоб [5]. Ситуация критически усложняется при самопроизвольном прерывании маточной беременности.

В рутинной практике подтверждение самопроизвольного выкидыша (в том числе путем гистологической верификации ворсин хориона и децидуальной ткани в эвакуированном материале) традиционно считается достаточным для исключения внематочной беременности. Тем не менее, как показывает мировая практика, прерывание маточной беременности при ГБ не останавливает развитие эктопического плодного яйца. Напротив, клиническая картина выкидыша (боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей) маскирует симптомы прогрессирующей или прерывающейся трубной беременности [6].

В таких нестандартных клинических ситуациях «золотым стандартом» дифференциальной диагностики становится строгий динамический мониторинг уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови. Отсутствие адекватного снижения или продолжающийся рост титра β-ХГЧ после удаления остатков маточной беременности является абсолютным показанием к углубленному инструментальному обследованию и диагностической лапароскопии [7].

Цель данного сообщения – представить клиническое наблюдение успешной поздней диагностики и хирургического лечения прогрессирующей трубной беременности у пациентки, 28 лет, диагностированной на фоне самопроизвольного прерывания маточной беременности, верифицированного гистологически.

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение Клинической больницы № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде в экстренном порядке 3 февраля 2026 г. с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, больше слева, и умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез и физикальное обследование: данная беременность первая, наступила самопроизвольно. Первый день последней нормальной менструации – 24 ноября 2025 г. (акушерский срок беременности – 10 нед). Со слов пациентки, менструальный цикл регулярный. Соматический и гинекологический анамнез не отягощен. При поступлении: общее состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная [артериальное давление (АД) 115/75 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 в минуту]. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области и в проекции левых придатков. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Бимануальное влагалищное исследование: матка увеличена до 5–6 нед условного срока беременности (что не соответствует сроку задержки менструации), размягчена, чувствительна при пальпации. Придатки с обеих сторон не увеличены, область левых придатков пастозна, чувствительна. Выделения кровянистые умеренные.

Первичная инструментальная и лабораторная диагностика (3 февраля 2026 г.)

Уровень β-ХГЧ сыворотки крови: 1500 мМЕ/мл.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: тело матки визуализируется, размеры соответствуют 5–6 нед гестации. М-эхо толщиной 16 мм, неоднородной структуры. В полости матки в нижней трети визуализируется деформированное плодное яйцо со средним внутренним диаметром (СВД) 12 мм. Желточный мешок и эмбрион не визуализируются. Отмечается участок отслойки хориона размерами 15×6 мм. Левый яичник содержит желтое тело диаметром 18 мм. Маточная труба слева не визуализируется. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве определяется в незначительном количестве (до 10 мл).

Клинический диагноз при поступлении: беременность 10 нед (по менструации). Неразвивающаяся маточная беременность малого срока (5–6 нед). Начавшийся самопроизвольный выкидыш.

Первый этап лечения и динамическое наблюдение: учитывая данные УЗИ (деформация плодного яйца, признаки отслойки, отсутствие эмбриона при СВД >10 мм) и клиническую картину начавшегося выкидыша, показано опорожнение полости матки. В день поступления (3 февраля 2026 г.) под внутривенной анестезией выполнена операция: вакуум-аспирация содержимого полости матки. Получен соскоб в умеренном количестве, отправлен на плановое патоморфологическое исследование. Интраоперационная кровопотеря минимальная.

Учитывая сохраняющиеся тянущие боли в области левых придатков при первичном осмотре и наличие свободной жидкости в малом тазу, было принято решение о пролонгации госпитализации для динамического наблюдения и контроля за уровнем β-ХГЧ с целью исключения сопутствующей эктопической патологии [согласно клиническим рекомендациям «Внематочная (эктопическая) беременность» Минздрава России]. Пациентке назначена антибактериальная, утеротоническая и противовоспалительная терапия.

Диагностика ГБ (5 февраля 2026 г.). На 2-е сутки после вакуум-аспирации состояние пациентки оставалось удовлетворительным, выделения из половых путей скудные, серозно-кровянистые. Однако сохранялись жалобы на периодические тянущие боли в левой подвздошной области.

Контрольное УЗИ органов малого таза (ОМТ): полость матки сомкнута, линейная, М-эхо 4 мм, однородное. Остатки плодного яйца не визуализируются. В проекции левых придатков, латеральнее левого яичника, визуализируется трубчатое образование с гиперэхогенным контуром размерами 22×18 мм, с анэхогенным включением внутри диаметром 8 мм (подозрение на плодное яйцо). Объем свободной жидкости в малом тазу увеличился до 30 мл.

Динамика уровня β-ХГЧ: через 48 ч после вакуум-аспирации (5 февраля 2026 г.) уровень β-ХГЧ составил 1800 мМЕ/мл (отмечен прирост показателя на 20% по сравнению с исходным вместо ожидаемого физиологического снижения минимум на 50% после удаления маточной беременности).

Полученные данные (отсутствие падения β-ХГЧ после опорожнения матки, появление УЗ-признаков образования в области левой маточной трубы на фоне интактной матки) позволили верифицировать диагноз: «Гетеротопическая беременность. Состояние после вакуум-аспирации маточной беременности. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность».

Второй этап лечения (хирургическое вмешательство). В экстренном порядке пациентка была прооперирована. Операция (5 февраля 2026 г.): диагностическая лапароскопия. Тубэктомия слева. Санация и дренирование брюшной полости.

Интраоперационная картина: в брюшной полости около 50 мл темной крови со сгустками, преимущественно в дугласовом пространстве. Матка обычных размеров, розового цвета. Правые придатки визуально не изменены. Левая маточная труба в ампулярном отделе утолщена до 2,5 см, синюшно-багрового цвета, стенка ее истончена, но целостность не нарушена (прогрессирующая трубная беременность). Левый яичник с признаками желтого тела. Учитывая необратимые изменения стенки трубы, выполнена тубэктомия слева с использованием биполярной коагуляции. Маточная труба удалена в контейнере. Брюшная полость санирована, установлен дренаж.

Результаты гистологического исследования и исход

Патоморфологическое заключение (соскоб из полости матки). В доставленном материале определяются элементы гравидарного эндометрия с признаками обратного развития, ворсины хориона раннего срока гестации, участки кровоизлияний и некроза.
Патоморфологическое заключение (удаленная маточная труба). Стенка маточной трубы с отеком, полнокровием сосудов. В просвете трубы определяются ворсины хориона, элементы плодного яйца, децидуальноподобная реакция стромы складки трубы.

Таким образом, гистологически были окончательно подтверждены обе локализации беременности.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 1-е сутки. Отмечено стремительное падение уровня β-ХГЧ (до 200 мМЕ/мл на 3-и сутки после лапароскопии). Пациентка выписана 6 февраля 2026 г. на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации. Даны все необходимые рекомендации.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует классическую диагностическую ловушку, с которой может столкнуться практикующий врач – акушер-гинеколог. Наличие верифицированной маточной беременности (в данном случае – неразвивающейся, с клинической картиной начавшегося выкидыша) часто снижает онкологическую и хирургическую настороженность в отношении придатков матки.

Особенностью данного наблюдения является спонтанное наступление гетеротопической беременности при отсутствии в анамнезе специфических факторов риска (таких как применение ВРТ, стимуляция овуляции или тяжелые формы ВЗОМТ). Дополнительную сложность представляла клиническая диссоциация: срок аменореи (10 нед) не соответствовал размерам маточного плодного яйца (5–6 нед), что изначально сфокусировало внимание клиницистов исключительно на диагнозе неразвивающейся маточной беременности.

Ключевым моментом, определившим благоприятный исход, стало строгое следование актуальным клиническим рекомендациям Минздрава России [«Внематочная (эктопическая) беременность» и «Выкидыш (самопроизвольное прерывание беременности)»]. Наличие свободной жидкости в малом тазу и локальная болезненность в проекции левых придатков при поступлении стали обоснованием для пролонгации стационарного наблюдения после вакуум-аспирации.

Физиологически после полного опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности период полувыведения β-ХГЧ из плазмы крови составляет от 24 до 36 ч. Соответственно через 48 ч ожидается снижение его концентрации минимум на 50%. В нашем наблюдении был зафиксирован парадоксальный прирост титра β-ХГЧ (с 1500 до 1800 мМЕ/мл). Эта эндокринологическая картина, обусловленная продолжающейся гормональной активностью трофобласта эктопического плодного яйца, стала абсолютным маркером ГБ и показанием к экстренной диагностической лапароскопии.

Выбранная хирургическая тактика (тубэктомия) была оптимальной и единственно верной, учитывая макроскопические изменения стенки маточной трубы и высокий риск ее разрыва с развитием массивного внутрибрюшного кровотечения.

Заключение

Анализ данного клинического наблюдения позволяет сформулировать несколько критически важных выводов для повседневной клинической практики.

Правило «двойной бдительности»: визуализация плодного яйца в полости матки (или гистологическое подтверждение наличия ворсин хориона после выкидыша) не исключает наличия сопутствующей эктопической беременности. Тщательная ревизия придатков при УЗИ обязательна в 100% случаев.

Важность динамического контроля: при малейшем несоответствии клинической картины (сохраняющийся болевой синдром, атипичное УЗИ придатков, наличие свободной жидкости) после эвакуации маточной беременности мониторинг β-ХГЧ через 48 ч является «золотым стандартом» диагностики скрытой трофобластической активности.

Междисциплинарный подход: успешный исход был обеспечен благодаря слаженной работе специалистов клиники «МЕДСИ» (врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов-хирургов и морфологов), а также высокому уровню клинического мышления, позволившему своевременно изменить тактику ведения пациентки.

Высокий профессионализм медицинской команды позволил своевременно купировать жизнеугрожающее состояние, предотвратить развитие гемоперитонеума и сохранить репродуктивное здоровье молодой пациентки для реализации детородной функции в будущем.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Лапина Ирина Александровна (Irina A. Lapina)* – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); врач – акушер-гинеколог, Клиника «МЕДСИ» на Солянке, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: doclapina@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-9680-4887

Доброхотова Юлия Эдуардовна (Yulia E. Dobrokhotova) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Российская Федерация
E-mail: pr.dobrohotova@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-7830-2290

Аллахвердиева Айшан Рагимовна (Aishan R. Allahverdiyeva) – аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); врач – акушер-гинеколог, Клиническая больница № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: iayshan@icloud.com
https://orcid.org/0000-0001-8693-5867

Кайкова Олеся Владимировна (Olesya V. Kaikova) – заведующий отделением оперативной гинекологии, Клиническая больница № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: kajkova.ov@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0007-3931-5762

Чирвон Татьяна Геннадьевна (Tatyana G. Chirvon) – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Российская Федерация
E-mail: tkoltinova@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8302-7510

* Автор для корреспонденции

Литература

Tal J., Haddad S., Gordon N., et al. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril. 1996; 66 (1): 1–12.
DeVoe D. P., Pratt R. W. Simultaneous intrauterine and extrauterine pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1948; 56 (6): 1119–26.
Barrenetxea G., Barinaga R., Lopez de Larruzea A., et al. Heterotopic pregnancy: two cases and a comparative review. Fertil Steril. 2007; 87 (2): 417.e9-15.
Bughrara N., Zeina A. R., et al. Heterotopic pregnancy: a diagnostic challenge. J Clin Ultrasound. 2019; 47 (6): 380–3.
Talbot K., Maclean A. B., Marwah V., et al. Miscarriage and ectopic pregnancy: a dual diagnostic dilemma. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2011; 21 (8): 225–30.
Li C., Zhao W. H., Zhu Q., et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 187.
Seeber W. H., Barnhart K. T. Suspected ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2006; 107 (2): 399–413.

Материалы являются авторскими, перепечатка разрешена только с письменного согласия редакции.