Введение

Узловые новообразования щитовидной железы встречаются у 50% взрослого населения Российской Федерации. Наиболее часто такие новообразования являются первичными доброкачественными или злокачественными опухолями щитовидной железы, однако встречаются и эктопические нетиреоидные ткани, такие как ткань паращитовидной железы, тимуса, слюнных желез и лимфатических узлов, некоторые из них могут содержать собственные нетиреоидные опухоли. Наиболее часто отмечаются фокусы эктопической паращитовидной железы, при этом в 0,2% всех наблюдений обнаружены опухоли эктопических паращитовидных желез. Эктопическое расположение паращитовидных желез и их опухолей может затруднять диагностику и привести к ошибочной интерпретации таких образований, как опухоль щитовидной железы [1, 2]. В данной статье мы представляем клиническое наблюдение аденомы паращитовидной железы в эктопической интратиреоидной железе, имитирующей клинически папиллярную карциному щитовидной железы в сочетании с аденомой верхней правой паращитовидной железы.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 44 года, обратилась с жалобами на чувство дискомфорта в области передней поверхности шеи. Последние 15 лет пациентка наблюдалась у эндокринолога с многоузловым нетоксическим зобом. При проведении контрольного обследования в январе 2025 г. пациентке было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной и паращитовидных желез. По результатам УЗИ от 21.01.2025 в правой доле железы в нижней трети округлые с четкими, ровными контурами образования до 7 мм в диаметре, а также в левой доле (до 0,5 см) и перешейке (до 2 см). Заключение: многоузловой зоб (TIRADS 2–3) c фокальными изменениями на фоне аутоиммунного поражения. Аденома верхней паращитовидной железы 1,2×0,6 см (рис. 1).

Для уточнения диагноза пациентке были выполнены сцинтиграфия, пункционная биопсия наиболее крупного узла правой доли, а также проведено лабораторное обследование.

По результатам анализа крови: тиреотропный гормон (ТТГ) от 07.12.2024 – 1,4 пг/мл, кальцитонин – 0,5 пг/ мл. Уровень паратгормона от 17.01.2025 составил 68 пг/мл (норма до 65 пг/мл), а в ходе динамического наблюдения до момента операции увеличился до 128,5 пг/мл (норма до 88 пг/мл). Уровень ионизированного кальция 1,38 ммоль/л (норма – 1,33 ммоль/л).

Сцинтиграфия от 22.01.2025: щитовидная железа средних размеров, расположена типично, подковообразной формы за счет расширения перешейка. Распределение радиофармпрепарата в паренхиме долей неравномерное. При отсроченном исследовании (паратиреоидная фаза) отмечается естественное снижение аккумуляции радиофармпрепарата в проекции щитовидной железы. На уровне перешейка щитовидной железы визуализируется округлое образование неоднородной плотности размерами 12×10 мм с высокой остаточной радиоактивностью. Других зон патологической аккумуляции радиофармпрепарата на уровне исследования не выявлено. Заключение: сцинтиграфическая картина характерна для гиперплазии и повышения функциональной активности эктопированной (?) околощитовидной железы (рис. 2, 3).

При тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узла правой доли щитовидной железы цитологически были получены данные за папиллярный рак Bethesda VI (риск наличия злокачественного новообразования 97–99%).

На основании инструментальных и цитологического исследований пациентке был выставлен диагноз: злокачественное новообразование щитовидной железы cT1aN0M0 St I. Аденома паращитовидной железы. Принято решение об оперативном вмешательстве в объеме гемитиреоидэктомии с истмусэктомией, интраоперационным нейро- и парамониторингом, удалением верхней правой паращитовидной железы.

Пациентке была проведена операция в объеме: гемитиреоидэктомии справа с истмусэктомией с флуоресцентной навигацией паращитовидных желез с использованием аппарата Fluoptics (режим high sensitive), биопсии сторожевого лимфатического узла со срочным гистологическим исследованием, удаления правой верхней паращитовидной железы.

Режим high sensitive (высокой чувствительности) в системах флуоресцентной визуализации Fluoptics (таких как FLUOBEAM) предназначен для обнаружения слабых флуоресцентных сигналов в тканях в режиме реального времени во время хирургических процедур. Аутофлуоресценция – это природное свойство тканей, не требующее введения каких-либо внешних контрастных веществ или красителей, в отличие от визуализации с ICG. Она обусловлена наличием в клетках паращитовидных желез определенного вещества – липофусцина (продукт метаболизма), который накапливается в них и служит естественным флуорофором.

Интраоперационно использовалась портативная камера для сканирования операционного поля. В режиме высокой чувствительности камера может улавливать даже тусклые сигналы ближнего инфракрасного диапазона, которые затем отображаются на мониторе в виде высококонтрастного изображения. Это позволяет в реальном времени видеть структуры, невидимые невооруженным глазом или при обычном освещении. Длины волн возбуждения: флуоресценция паращитовидной железы может возбуждаться в широком диапазоне, например при 690 и 785 нм. Интраоперационно была визуализирована паращитовидная железа справа и удалена (рис. 4).

При срочном гистологическом исследовании было выявлено два сторожевых лимфатических узла без признаков метастатического поражения.

В послеоперационном периоде отмечалось достижение клинического эффекта оперативного вмешательства в виде снижения лабораторных показателей через 15 мин после удаления верхней паращитовидной железы справа с опухолью: ионизированный кальций – 1,16 ммоль/л (норма 1,12–1,32 ммоль/л) и паратгормона до 9,2 нг/мл (норма 15–65 нг/мл).

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование

В удаленном препарате правой доли щитовидной железы при макроскопическом исследовании был обнаружен желтоватый узел с четкими границами, размером 7×5×5 мм. Также отмечались коллоидные узлы меньшего размера, неоднородная плотность железы с серовато-коричневатыми участками.

При микроскопическом исследовании были выявлены признаки аутоиммунного тиреоидита Хашимото, узел фолликулярной аденомы и узловой коллоидный зоб правой доли щитовидной железы. Описанный макроскопически узел представлен округлым инкапсулированным новообразованием в виде близкорасположенных клеток с бледной зернистой цитоплазмой, округлыми относительно мономорфными ядрами без признаков атипии и митотической активности (рис. 5, 6). Очагов некроза не обнаружено. В пределах данного образования признаки ранее выполненной пункции в виде кровоизлияний и скоплений сидерофагов. За капсулой данного образования элементы, напоминающие ткань паращитовидной железы.

С учетом расхождения гистологической и цитологической картины новообразований для подтверждения диагноза аденомы эктопической паращитовидной железы и исключении первичной опухоли щитовидной железы было проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ) описанного узла с антителами к TTF-1, синаптофизину, хромогранину А, Ki-67.

Результаты ИГХ-исследования: в клетках данного образования отмечается позитивная диффузная экспрессия хромогранина А и синаптофизина (рис. 7), отсутствует экспрессия TTF-1 (рис. 8). Индекс мечения с Кi-67 – до 5%.

На основании морфологического и ИГХ-исследования установлен диагноз: аденома эктопической паращитовидной железы в ткани щитовидной железы без атипии.

Отдельно удаленный узел в области верхней правой паращитовидной железы имеет классическую картину инкапсулированной аденомы паращитовидной железы.

Обсуждение

Паращитовидные железы развиваются из третьего и четвертого жаберных мешков и мигрируют в каудальном направлении, занимая свое окончательное положение. Нарушения во время миграции приводят к их аномальному расположению [3]. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом поиск патологических паращитовидных желез порой бывает затруднен, поскольку эти железы малы и могут располагаться в разных местах в зависимости от процесса эмбрионального развития [4]. Паращитовидные железы или их опухоли чаще всего располагаются в ретротиреоидном пространстве на уровне перстневидно-щитовидного сочленения, однако они могут быть также эктопическими и давать атипичные ультразвуковые признаки [5]. Локализация внутри щитовидной железы встречается редко. В исследовании Т. Ye и соавт. большинство интратиреоидных поражений паращитовидных желез располагалось в средней и нижней частях щитовидной железы (80%, 12/15), из чего сделан вывод, что нижняя паращитовидная железа больше подвержена эктопическим поражениям из-за более длительного пути миграции во время эмбриогенеза [6]. В данном клиническом наблюдении при макроскопическом исследовании образование также выявлено в средней трети доли щитовидной железы.

Для предоперационной локализации предполагаемых поражений паращитовидной железы часто используются различные методы лучевой диагностики, в том числе сцинтиграфия, УЗИ, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностическая операция с иссечением пораженной железы (желез) остается основным методом диагностики и лечения, эффективность которого составляет примерно 96%. Неудачные операции отчасти связаны с невозможностью локализовать эктопическую аденому паращитовидной железы [7]. Несмотря на то что у пациентов обычно наблюдаются гиперкальциемия и гипофосфатемия, случайные обнаружения образований в паращитовидных железах могут быть связаны с доклинической формой гиперпаратиреоза [8].

УЗИ обычно является первичным методом диагностики поражений паращитовидной железы, поскольку оно экономично, неинвазивно и широко доступно. Однако его чувствительность сильно варьирует и составляет от 57 до 84%, а при наличии зоба щитовидной железы снижается до 47%. При расположении в типичных местах увеличенные паращитовидные железы обычно легко распознаются как однородные гипоэхогенные солидные образования овальной или продолговатой формы с периферической васкуляризацией, часто с типичным экстратиреоидным питающим сосудом, как и в данном случае, при обнаружении аденомы верхней правой паращитовидной железы.

Однако если образования расположены внутри капсулы щитовидной железы, их признаки могут быть неотличимы от признаков узлов щитовидной железы, что затрудняет или даже делает невозможным дифференциальную диагностику с помощью УЗИ [12]. Т. Yabuta и соавт. обнаружили, что наиболее распространенными ультразвуковыми признаками интратиреоидной аденомы паращитовидной железы являются гипоэхогенное солидное образование с гладкими краями, правильная форма опухоли и характерная гиперэхогенная линия на вентральной поверхности аденомы, образованная тонкой капсулой между паращитовидной железой и ее паренхимой [13].

Поскольку интратиреоидная аденома паращитовидной железы обычно имитирует узлы щитовидной железы с ультразвуковыми характеристиками промежуточного или высокого риска, это может привести к ненужному проведению ТАБ и, возможно, к неправильной интерпретации результатов цитологического исследования [12].

Как и в данном клиническом наблюдении, когда поражение паращитовидной железы внутри ткани щитовидной железы не предполагалось, ТАБ узла под ультразвуковым контролем может дать результаты, схожие с результатами биопсии узлов щитовидной железы. Davey и соавт. выделили критерии, которые помогают цитологу распознать поражения паращитовидных желез. Эти критерии включают группы перекрывающихся клеток, умеренное количество прозрачной или мелкозернистой цитоплазмы при окраске по Папаниколау и круглые ядра с гладкими границами и правильным грубым рисунком хроматина [9].

L. Bondeson и соавт. утверждали, что поражения паращитовидной железы могут значительно различаться по цитологическому составу, и это может привести к ошибочной диагностике поражений щитовидной железы. Группы клеток, которые варьируют от сплошных пластов и перекрывающихся скоплений до диссоциированных лимфоцитоподобных агрегатов, могут также выглядеть как сосочки или фолликулы. На ядрах бывают бороздки и внутриядерные включения, характерные для папиллярной карциномы щитовидной железы. В литературе описано несколько случаев цитологически неопределенных поражений щитовидной железы, которые впоследствии были подтверждены как аденомы паращитовидной железы. Поэтому для окончательной диагностики поражений паращитовидной железы в тех случаях, когда их происхождение неясно, рекомендуется проводить ИГХ-исследование или гибридизацию in situ на паратиреоидный гормон и хромогранин [10].

Другим дополнительным методом является измерение уровня паратиреоидного гормона в смывной жидкости из ТАБ, которое, как было показано, полезно при подозрении на гиперфункцию паращитовидных желез [12]. Определение паратиреоидного гормона является высокочувствительным и специфичным методом.

В недавнем ретроспективном исследовании Yu и соавт. чувствительность и специфичность достигли 100% [14]. Однако в данном клиническом наблюдении повышение уровня паратиреоидного гормона сочеталось и с выявленной при УЗИ аденомой верхней правой паращитовидной железы, что подтверждало диагноз и отсекало необходимость поиска иной локализации пораженной паращитовидной железы.

При макроскопическом исследовании интратиреоидные аденомы паращитовидной железы имеют вид отграниченного округлого образования желтого цвета, резко отличающегося от окружающей ткани щитовидной железы [6]. Аналогичный вид имело образование, выявленное нами при макроскопическом патологоанатомическом исследовании.

C. M. Rumack и соавт. расценивали интратиреоидную паращитовидную железу как полностью окруженную щитовидной железой. Они считали, что аденомы паращитовидной железы, расположенные под псевдокапсулой или оболочкой, покрывающей щитовидную железу, или в бороздке щитовидной железы, не являются истинными интратиреоидными аденомами [11]. В нашем наблюдении при гистологическом исследовании образование выявлено в непосредственной близости к капсуле щитовидной железы, при этом 85% опухоли окружено тканью щитовидной железы и только 15% соприкасается непосредственно с капсулой щитовидной железы, что позволяет отнести выявленное образование к истинной интратиреоидной аденоме паращитовидной железы.

Вспомогательным методом исследования является использование иммуноцитохимического и иммуногистохимического окрашивания, выполнение которого возможно как на материале ТАБ, так и на операционном материале. Sardana и соавт. наблюдали высокую специфичность и чувствительность к ИГХ-экспрессии паратиреоидного гормона со значениями 100 и 85,7% соответственно [15].

Ложноотрицательные результаты могут возникать при недостаточном накоплении гормона в отдельных клетках. Таким образом, окрашивание на тиреоглобулин служит контролем, позволяющим исключить первичные опухоли щитовидной железы. Другие ИГХ-маркеры нейроэндокринной дифференцировки, такие как хромогранин и синаптофизин, также могут помочь в постановке диагноза [16].

Заключение

Данное клиническое наблюдение показывает, что при выявлении опухолей щитовидной железы необходимо с подозрением относиться к субклиническим поражениям паращитовидных желез, учитывая особенности их расположения и то, что они могут имитировать заболевания щитовидной железы.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Еремеева Елизавета Романовна (Elizaveta R. Eremeeva) – врач-патологоанатом, Централизованное патологоанатомическое отделение, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: eremeevaelizaveta@bk.ru
https://orcid.org/0000-0003-0635-8743

Плохов Владимир Николаевич (Vladimir N. Plokhov) – доктор медицинских наук, заведующий отделением опухолей молочной железы и кожи, Клиническая больница № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: plohov64@mail.ru
https://orcid.org/0009-0001-7459-3588

Косякова Анастасия Михайловна (Anastasiya M. Kosyakova) – врач-онколог, Клиническая больница № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: anastasiahomenko40@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-1177-5560

Вилкова Алиса Станиславовна (Alisa S. Vilkova) – кандидат медицинских наук, врач-патологоанатом, Централизованное патологоанатомическое отделение, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: vilkova.as@medsigroup.ru
http://orcid.org/0000-0003-2724-4075

Буллих Артем Владимирович (Artem V. Bullikh) – кандидат медицинских наук, заведующий Централизованным патологоанатомическим отделением, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: bullich83@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-2843-5650

Литература

1. Guneyli S., Kabaalioglu A., Altinmakas E., Cil B. E., Taskin O. C., Ozisik S., et al. An intrathyroidal nodule consisting of papillary thyroid cancer and ectopic hyperechoic parathyroid adenoma: a case report. Med Ultrason. 2022; 24 (2): 242–4.
   DOI: https://doi.org/10.11152/mu-3019.
2. Pitsilos S. A., Weber R., Baloch Z., LiVolsi V. A. Ectopic parathyroid adenoma initially suspected to be a thyroid lesion. Arch Pathol Lab Med. 2002; 126 (12): 1541–2.
   DOI: https://doi.org/10.5858/2002-126-1541-EPAIST.
3. De la Cruz Vigo F., Ortega G., González S., Martinez J. I., Cruz Leiva J., Gálvez R., et al. Pathologic intrathyroidal parathyroid glands. Int Surg. 1997; 82 (1): 87–90.
4. Kobayashi T., Asakawa H., Komoike Y., Nakano Y., Tamaki Y., Monden M. Identification of pathologic parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism. Jpn J Surg. 1998; 28: 604–7.
5. Johnson N. A., Tublin M. E., Ogilvie J. B. Parathyroid imaging: technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol. 2007; 188: 1706–15.
6. Ye T., Huang X., Xia Y., Ma L., Wang L., Lai X., et al. Usefulness of preoperative ultrasonographic localization for diagnosis of a rare disease: intrathyroid parathyroid lesions. Medicine (Baltimore). 2018; 97 (23): e10999.
   DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000010999.
7. Weber C. J., Sewell C. W., McGarity W. C. Persistent and recurrent sporadic primary hyperparathyroidism: histopathology, complications, and results of reoperation. Surgery. 1994; 116 (6): 991–8.
8. Katz A. D., Kong L. B. Incidental preclinical hyperparathyroidism identified during thyroid operations. Am Surg. 1992; 58: 747–9.
9. Davey D. D., Glant M. D., Berger E. K. Parathyroid cytopathology. Diagn Cytopathol. 1986; 2: 76–80.
10. Bondeson L., Bondeson A. G., Nissborg A., Thompson N. W. Cytopathological variables in parathyroid lesions: a study based on 1,600 cases of hyperparathyroidism. Diagn Cytopathol. 1997; 16: 476–82.
11. Rumack C. M., Wilson S. R. Diagnostic Ultrasound. 4th ed. Philadelphia: Elsevier, 2011: 2192 p.
12. Meomartino L., Rossi M., Selvatico G., Rossetto Giaccherino R., Pagano L. Thyroid nodule with cytological outcome of indeterminate lesion with low risk of malignancy found to be parathyroid adenoma. A case report and minireview of literature. Front Endocrinol (Lausanne). 2025; 16: 1474440. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2025.1474440 PMID: 40060374; PMCID: PMC11885119.
13. Yabuta T., Tsushima Y., Masuoka H., Tomoda C., Fukushima M., Kihara M., et al. Ultrasonographic features of intrathyroidal parathyroid adenoma causing primary hyperparathyroidism. Endocr J. 2011; 58: 989–94.
    DOI: https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ11-0069.
14. Yu T., Li S., Zhang Z. Giant intrathyroidal parathyroid carcinoma: a case report and literature review. Asian J Surg. 2022; 45: 2775–6.
    DOI: https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2022.06.003.
15. Sardana R., Abi-Raad R., Adeniran A. J., Cai G. Utility of parathyroid hormone immunocytochemistry in fine needle aspiration diagnosis of parathyroid tissue. Cytopathology. 2023; 34: 597–602.
    DOI: https://doi.org/10.1111/cyt.13283.
16. Balakrishnan M., George S. A., Rajab S. H., Francis I. M., Kapila K. Cytological challenges in the diagnosis of intrathyroidal parathyroid carcinoma: a case report and review of literature. Diagn Cytopathol. 2018; 46: 47–52.
    DOI: https://doi.org/10.1002/dc.23847.