Введение

Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ, SHBG), представляет собой гомодимерный гликопротеин молекулярной массой 90–100 кДа, синтезируемый преимущественно гепатоцитами и секретируемый в системный кровоток. Основная его функция заключается в высокоаффинном связывании половых стероидов и регуляции их биодоступности для тканей-мишеней.

Структурно ГСПГ состоит из 2 доменов:

• N-терминального домена (NTD), содержащего лиганд-связывающий карман;
• C-терминального домена (CTD), обеспечивающего димеризацию молекулы.

Связывание стероидных гормонов происходит через сложный аллостерический механизм, при котором два сайта связывания на димере ГСПГ обладают различной аффинностью к лигандам [1–6].

У мужчин около 40–70% циркулирующего тестостерона связано с ГСПГ с высокой аффинностью (константа диссоциации Kd ≈ 1 нмоль/л), около 58% связано с альбумином с низкой аффинностью (Kd ≈ 1 мкмоль/л) и лишь 0,5–2% циркулирует в свободной форме. Согласно гипотезе свободного гормона, именно свободный тестостерон определяет внутриклеточную концентрацию гормона и его биологическую активность, поскольку только несвязанная фракция способна диффундировать через клеточную мембрану [6–9].

Клиническое значение свободного тестостерона

Клиническая значимость этой концепции была продемонстрирована в крупном исследовании European Male Aging Study (EMAS), включавшем 3334 мужчин в возрасте 40–79 лет. В данном исследовании было показано, что мужчины с низким свободным тестостероном (< 220 пмоль/л) демонстрировали симптомы андрогенного дефицита – снижение либидо, эректильную дисфункцию, уменьшение числа утренних эрекций, снижение энергии и физической работоспособности независимо от уровня общего тестостерона.

При этом мужчины с низким общим тестостероном (< 8 нмоль/л), но нормальным свободным тестостероном (что часто наблюдается при ожирении и снижении ГСПГ), как правило, не имели клинических признаков гипогонадизма [10].

Дополнительные доказательства были получены в исследовании G. Rastrelli и соавт. (2018) [11]. Авторы показали, что высокий уровень ГСПГ независимо от концентрации общего тестостерона ассоциирован с более выраженными симптомами андрогенного дефицита по шкале ANDROTEST (β=0,79, p < 0,0001), а также с более низким уровнем простатического специфического антиген (β=-0,86, p < 0,0001) и гематокрита (β=- 0,64, p < 0,0001) – объективных маркеров андрогенной активности.

Эти данные легли в основу современных рекомендаций крупнейшего мирового эндокринологического сообщества Endocrine Society (2018), согласно которым у мужчин с состояниями, способными изменять уровень ГСПГ, необходимо определять концентрацию свободного тестостерона [6, 11].

Генетические детерминанты уровня ГСПГ

Концентрация ГСПГ в плазме демонстрирует выраженную межиндивидуальную вариабельность. Исследования близнецов и семейные исследования показали высокую наследуемость уровня ГСПГ (h²=30–60%), что указывает на значительную роль генетических факторов.

Крупный метаанализ Genome-Wide Association Stu­dies (GWAS), включивший 21 791 человека из 10 эпидемиологических исследований, выявил 12 геномных локусов, ассоциированных с концентрацией ГСПГ. Наиболее сильная ассоциация обнаружена в самом гене ГСПГ (17p13.1, rs12150660, p=1,8×10⁻¹⁰⁶) [12–15].

Наиболее изученные генетические варианты гена SHBG включают следующее.

Пентануклеотидный повтор (TAAAA)n в промоторной области (rs35785886). Этот полиморфизм влияет на транскрипционную активность гена. В популяции встречаются аллели с 6–11 повторами, при этом аллель с 6 повторами ассоциирован с более низким уровнем SHBG (27,9 против 32,4 нмоль/л, p=0,03) [12, 16, 17].

Rs6259 (D327N). Миссенс-мутация в экзоне 8, приводящая к замещению аспарагиновой кислоты на аспарагин в позиции 327. Данный вариант увеличивает период полувыведения SHBG и повышает его концентрацию в плазме. Носители аллеля v имеют уровень SHBG 36,9±15,9 (W/v) и 43,5±3,5 нмоль/л (v/v) по сравнению с 31,1±16,1 нмоль/л у носителей дикого типа (p=0.039) [16].

Rs1799941. Полиморфизм, ассоциированный с повышением концентрации ГСПГ на 10,8–23,1% [18–20].

Rs727428. Связан с повышением уровня ГСПГ примерно на 23,1% у гомозигот [18].

Rs6258. Изменяет аффинность связывания тестостерона с ГСПГ, влияя на константу диссоциации комплекса [21].

Популяционная распространенность

Частота указанных полиморфизмов варьирует в зависимости от этнической принадлежности. В исследовании, включившем 999 здоровых европейских мужчин 25–45 лет, частота аллелей составила:

• rs1799941 – 58,2%;
• rs6259 – 13,5%;
• rs727428 – 14,8%;
• rs6258 – 0,5–5,0%.

Распределение аллелей отличается в других популяциях, включая афроамериканскую, что подчеркивает выраженную этническую гетерогенность генетической регуляции SHBG [12, 18].

Функциональные последствия генетических вариантов

Популяционное исследование 999 здоровых мужчин 25–45 лет показало, что носители вариантов rs6259, rs727428 и rs1799941 имеют на 10,8–23,1% более высокие уровни ГСПГ по сравнению с носителями дикого типа.

Интересно, что уровень общего тестостерона у носителей этих вариантов также был повышен (на 3,9–21,4%), тогда как свободный тестостерон, измеренный методом равновесного диализа, существенно не отличался, за исключением тенденции к повышению у гомозигот rs6259 [18].

Это отражает компенсаторный механизм гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси: повышение связывания тестостерона ГСПГ снижает свободную фракцию, что стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и приводит к увеличению продукции тестостерона до восстановления нормального уровня свободного гормона [14, 18, 21].

Регуляция синтеза ГСПГ

Экспрессия гена ГСПГ в печени регулируется множеством факторов. Тиреоидные гормоны и эстрогены повышают синтез ГСПГ, тогда как моносахариды (глюкоза и фруктоза) снижают его экспрессию, индуцируя липогенез и уменьшая уровень печеночного транскрипционного фактора HNF-4α, который играет ключевую роль в регуляции промотора ГСПГ.

Поэтому ГСПГ рассматривается как чувствительный биомаркер инсулинорезистентности и метаболического синдрома, а низкие уровни SHBG ассоциированы с повышенным риском развития гипергликемии и сахарного диабета 2-го типа [1, 2, 22, 23].

Методы измерения свободного тестостерона

Согласно рекомендациям Endocrine Societ (2018) и Lancet Diabetes & Endocrinology (2024), свободный тестостерон должен измеряться методом равновесного диализа с последующим определением концентрации методом жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией (LC-MS/MS), который является «золотым стандартом». Прямые иммунологические методы определения свободного тестостерона обладают низкой точностью и не рекомендуются к использованию [6, 24].

При отсутствии равновесного диализа свободный тестостерон может быть рассчитан с использованием формул, основанных на значениях общего тестостерона, ГСПГ и альбумина. Наиболее распространенной является формула Вермюлена, однако она может переоценивать свободный тестостерон примерно на 19% (медиана отношения cFT/ED-FT = 1,19) [24, 25].

Недавно установленные референсные диапазоны для измеренного свободного тестостерона у здоровых мужчин 18–39 лет с индексом массы тела < 30 кг/ м² составляют 184–749 пмоль/л [26].

Клинические последствия повышенного ГСПГ

В большинстве случаев повышение ГСПГ компенсируется увеличением продукции тестостерона, что позволяет поддерживать нормальную концентрацию свободного гормона. Однако в клинической практике встречаются ситуации, когда компенсаторные механизмы оказываются недостаточными, и пациенты с генетически обусловленным высоким SHBG могут демонстрировать симптомы андрогенного дефицита при нормальном или даже повышенном уровне общего тестостерона.

Такие случаи представляют диагностическую сложность, поскольку ориентирование исключительно на уровень общего тестостерона может приводить к недооценке истинного андрогенного статуса пациента [24].

Экспериментальные исследования на трансгенных мышах, экспрессирующих человеческий ГСПГ, показали, что повышение уровня ограничивает диффузию половых стероидов в ткани-мишени. Несмотря на повышенные уровни общего тестостерона и эстрадиола, биологическая активность андрогенов у таких животных была снижена, что подтверждает гипотезу свободного гормона in vivo [9].

Терапевтические подходы

Согласно рекомендациям Endocrine Society (2018), при наличии симптомов андрогенного дефицита и низкого свободного тестостерона показана терапия тестостероном.

При функциональном гипогонадизме, включая случаи с повышенным ГСПГ, рекомендуется комплексный подход, включающий модификацию образа жизни, коррекцию сопутствующих заболеваний и отмену препаратов, влияющих на уровень ГСПГ, до или одновременно с назначением заместительной терапии тестостероном [6, 27–29].

Несмотря на значительный прогресс в понимании роли ГСПГ в регуляции биодоступности андрогенов, клинические случаи симптоматического андрогенного дефицита у мужчин с нормальным или повышенным уровнем общего тестостерона остаются недостаточно описанными. В подобных ситуациях повышенная концентрация ГСПГ, в том числе обусловленная генетическими полиморфизмами гена ГСПГ, может приводить к снижению свободной фракции тестостерона и развитию клинических проявлений гипогонадизма при формально нормальных показателях общего тестостерона. Такие пациенты представляют диагностическую сложность, поскольку стандартные алгоритмы обследования, основанные преимущественно на определении общего тестостерона, могут приводить к недооценке истинного андрогенного статуса и отсрочке адекватной терапии.

Клиническое наблюдение

В настоящей работе представлено клиническое наблюдение мужчины репродуктивного возраста с симптомами андрогенного дефицита, нормальным уровнем общего тестостерона и выраженно повышенным ГСПГ, у которого проведено комплексное эндокринологическое и генетическое обследование, включая кломифеновый тест и анализ полиморфизмов гена ГСПГ, что позволило обосновать выбор гормональной заместительной терапии тестостероном.

Пациент Г., 32 года, обратился на андрологический прием 12.07.2025 с жалобами на снижение либидо, ухудшение качества эрекции, ощущение недостаточной ригидности полового члена и потерю эрекции во время полового акта. Пациент отмечал сохраненное субъективное сексуальное желание и интерес к половой жизни, однако указывал на невозможность реализовать сексуальную активность в том виде, в котором он ее ожидает, что сопровождалось выраженным психологическим дискомфортом и снижением удовлетворенности сексуальной жизнью.

Со слов пациента, его половая жизнь регулярная (до 2–3 половых актов в неделю), однако качество эрекции в последние годы постепенно ухудшалось. Инициатором половых актов в последнее время стала партнерша. Аналогичные трудности отмечались и при мастурбации.

Дополнительно пациент предъявлял жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, учащенное мочеиспускание и никтурию, а также на периодические неприятные ощущения и чувство дискомфорта в промежности.

Анамнез заболевания

На протяжении примерно 1,5 года пациент неоднократно обращался к урологам с жалобами на дискомфорт в промежности, нарушение мочеиспускания и сексуальные расстройства. До обращения с результатами гормонального исследования в рамках андрологических приемов наблюдался с вышеуказанными жалобами в рамках урологических приемов порядка 3 мес. Впервые же обратил внимание на перепады настроения и нестабильную эрекцию в 2012 г.

В ходе урологического обследования пациент был фенотипирован по системе UPOINT, после чего был установлен диагноз синдрома хронической тазовой боли (СХТБ).

С учетом мультифакторной природы заболевания пациент получал комплексную междисциплинарную терапию, включавшую наблюдение у невролога. На момент текущего наблюдения пациент продолжает лечение антидепрессантами (дулоксетин) в связи с невропатическим компонентом тазовой боли.

В анамнезе также отмечались эпизоды хронического простатита, в том числе бактериального генеза (Enterococcus faecalis 10⁵ КОЕ/мл), по поводу чего пациент ранее получал курсы антибактериальной терапии Орцеполом 14 дней. Однако контрольное обследование показало сохранение симптоматики и повторный высев бактерии, в связи с чем был назначен курс левофлоксацина продолжительностью 4 нед, что соответствует современным рекомендациям по лечению хронического бактериального простатита.

Оценка сексуальной функции и качества жизни

Оценка эректильной функции проводилась с использованием опросника IIEF (International Index of Erectile Function) с 14 баллами, что соответствует умеренной эректильной дисфункции.

Для оценки качества жизни использовалась шкала AMS (Aging Male Symptoms Scale) с баллом 44, что соответствует умеренно выраженной симптоматикой снижения качества жизни.

Для оценки симптомов, связанных с предстательной железой, использовался опросник IPSS (International Prostate Symptom Score) с итоговым баллом 16, что соответствует умеренной степени расстройства.

Для оценки симптомов тазовой боли использовался опросник симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин, NIH-CPSI, с баллом 21, что соответствует тяжелой форме выраженности болевых симптомов.

Также в работе использовались перекрестные опросники тревожности и депрессии, по итогам которых был выявлен клинически значимый тревожно-депрессивный эпизод и пациент был направлен к неврологу и психотерапевту (HADS 9+8 баллов, PHQ9 – 8 баллов, GAD7 – 6 баллов).

Гормональное обследование

При первичном лабораторном обследовании выявлены показатели гормонального профиля, представленные в табл. 1.

Расчетные показатели по формуле Вермюлена:

• свободный тестостерон 0,301 нмоль/л;
• доля свободного тестостерона 1,25%; биодоступный тестостерон 7,37 нмоль/л = 30,7%.

Несмотря на нормальный общий тестостерон, отмечалось значительное повышение уровня ГСПГ, приводящее к снижению фракции свободного тестостерона.

Кломифеновый тест

Для оценки функционального состояния гипо­таламо-гипофизарно-гонадной оси был проведен кломифеновый тест (кломифен 50 мг ежедневно в течение 10 дней).

После проведения теста отмечена выраженная гормональная реакция, представленная в табл. 2.

Таким образом, тест подтвердил:

• сохранность гипоталамо-гипофизарной регуляции (адекватный ответ ЛГ);
• сохранную чувствительность клеток Лейдига (двукратное повышение тестостерона);
• выраженный рост ГСПГ, сопровождающий повышение тестостерона;
• активную ароматизацию тестостерона (рост эстрадиола).

Расчет свободного тестостерона после теста составил 0,6 нмоль/л, что формально соответствовало референсному диапазону.

Пациент отмечал клиническое улучшение, но также сообщал о появлении дискомфортных ощущений в яичках на фоне стимуляции оси.

Таким образом, гипогонадизм не обусловлен недостаточной продукцией тестостерона, а связан с снижением его биодоступности.

Генетическое исследование

Для уточнения причин повышения ГСПГ выполнен анализ полиморфизмов генов стероидного метаболизма (см. рисунок).

При генетическом исследовании выявлено: ГСПГ (TAAAA)n repeat: 6/8 (генотип S/S). Этот вариант ассоциирован с повышенной экспрессией гена ГСПГ, а также с увеличением синтеза глобулина и снижением биодоступности андрогенов. При этом отмечаются нормальные чувствительность андрогенового рецептора (CAG 21), активность 5-альфа-редуктазы SRD5A2, активность ароматазы CYP19A1.

Таким образом, андрогенорезистентность рецепторного уровня исключена.

Инструментальные исследования

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза:

• предстательная железа объемом ≈ 23 см³;
• признаки поствоспалительных изменений периферической зоны;
• опухолевые образования не выявлены;
• простатический специфический антиген – 0,8 нмоль/л.

Постановка итогового диагноза

В ходе обследования диагностированы: хронический бактериальный простатит (Enterococcus faecalis); синдром хронической тазовой боли смешанного фенотипа (воспалительный + невропатический + миофасциальный); правосторонняя люмбоишиалгия (по МРТ – грыжа диска LV–SI). По рекомендации невролога пациенту назначены дулоксетин (60 мг/сут), миорелаксант толперизон 150 мг 2 раза в день, а также начата системная тазовая реабилитация, включающая работу с мышцами тазового дна, миофасциальный релиз.

Основное заболевание: вторичный нормогонадотропный гипогонадизм, с повышением ГСПГ (мутация гена SHBG). Эректильная дисфункция смешанного генеза, умеренной степени (код по МКБ-10 E29.1). Гормонозаместительная терапия (ГЗТ), гонадотропная поддержка.

Сопутствующие заболевания:

• СХТБ у мужчин (код по МКБ-10 R10.2). Смешанный фенотип (воспалительный + невропатический + миофасциальный). Миофасциальный болевой синдром. Триггерные точки в мышцах тазового дна (леватор ани, грушевидная). Вовлечены все домены по UPOINT. Невропатия седалищного нерва справа (код по МКБ-10 G57.0);
• синдром грушевидной мышцы справа. Тревожно-депрессивный эпизод (HADS 9+8 баллов, PHQ9 – 8 баллов);
• хронический бактериальный простатит, вызванный Enterococcus faecalis x10⁶ КОЕ, рецидивирующее течение (код по МКБ-10 N41.1). Реконвалесценция от 17.12.2025 после месячного курса левофлоксацина (по чувствительности).

Терапевтическая тактика

Несмотря на сохранную функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и значительное повышение общего тестостерона на фоне кломифенового теста, у пациента сохранялись выраженные клинические симптомы гипогонадизма, низкая фракция свободного тестостерона, устойчиво высокий уровень ГСПГ и генетически детерминированное повышение синтеза ГСПГ. Проведенный кломифеновый тест показал сохранную функцию гипофиза и клеток Лейдига, а также доказал ведущую роль патологически высокого уровня связывания тестостерона в симптоматике пациента.

Таким образом, увеличение эндогенной продукции тестостерона не приводит к увеличению его биодоступной фракции. В этой ситуации стимуляция оси (SERMs) не решает проблему, так как сопровождается дальнейшим ростом ГСПГ, учитывая особенности метаболизма этой группы препаратов в печени.

С учетом совокупности клинических данных было принято решение об инициации терапии тестостероном.

Пациенту начата гормональная заместительная терапия смесью эфиров тестостерона (омнадрен) по схеме 1 мл 250 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней.

Цели терапии:

• повышение концентрации свободного тестостерона;
• уменьшение клинических проявлений гипогонадизма;
• улучшение эректильной функции;
• улучшение общего самочувствия и качества жизни.

Запланирован стандартный контроль безопасности на терапии тестостероном: ежемесячный анализ эстрадиола для оценки ароматизации тестостерона, общий анализ крови с целью оценки гематокрита и потенциального эритроцитоза, биохимический анализ крови с липидограммой для оценки индекса атерогенности.

Контрольный осмотр через 1 мес после начала терапии

Пациент отметил значительное улучшение общего состояния. Болевой синдром в промежности к этому времени полностью регрессировал, неприятные ощущения в тазовой области отсутствовали.

На фоне продолжающейся терапии дулоксетином в терапевтической дозе пациент также отмечал выраженное снижение тревожности (снижение баллов по HADS 2 + 3, PHQ9 – 3, GAD7 – 2).

Однако, несмотря на общее улучшение самочувствия, сохранялась недостаточная ригидность эрекции – на текущий момент запланировано ультразвуковое дуплексное сканирование полового члена с фармнагрузкой.

Половая активность оставалась регулярной:

• мастурбация – в среднем 1 раз в неделю;
• половые контакты – до 4 раз в неделю;
• в среднем 2 дня в неделю сексуальная активность отсутствовала.

Инициатором половой близости в большинстве случаев выступал сам пациент.

По результатам старта ГЗТ отмечается стойкое повышение уровня свободного тестостерона в частности и повышения фракции биодоступного тестостерона в целом.

Также было отмечено существенное повышение уровня эстрадиола, что было интерпретировано как следствие усиленной ароматизации тестостерона.

С учетом лабораторных показателей и клинической картины принято решение о назначении ингибитора ароматазы – анастрозола.

Контрольный осмотр через 2 мес от начала терапии

На фоне терапии анастрозолом отмечено стойкое снижение уровня эстрадиола.

Таким образом, уровень эстрадиола снизился до значений, соответствующих референсному диапазону.

С учетом полученных данных было принято решение продолжить проводимую гормональную терапию с дальнейшим динамическим контролем уровня эстрадиола, показателей биохимического анализа крови.

В связи с отсутствием препарата омнадрен в аптечной сети к 3-му месяцу терапии было принято решение о переходе на пролонгированную форму тестостерона – тестостерон ундеканоат (небидо). Препарат назначен по схеме 1 инъекция каждые 6 нед с последующим лабораторным контролем гормонального профиля и показателей безопасности терапии.

Контрольный осмотр через 3 мес от начала терапии

По результатам обследования отмечалось:

• умеренное снижение уровня ГСПГ по сравнению с предыдущими измерениями;
• сохранение уровня эстрадиола в пределах референсных значений;
• несмотря на достижение уровня общего тестостерона, соответствующего референсному диапазону, отмечалось снижение фракций свободного и биологически доступного тестостерона, что могло отражаться на клинической эффективности терапии.

В связи с этим была рассмотрена необходимость коррекции схемы введения тестостерона ундеканоата, поскольку достижение стабильных терапевтических концентраций активных фракций тестостерона при текущем режиме введения представлялось недостаточным.

Пациент также отмечал, что ранее применяемая схема терапии смесью эфиров тестостерона (омнадрен 250 мг/мл, 1 мл) субъективно обеспечивала более выраженный клинический эффект, что коррелировало с более высоким уровнем свободного тестостерона (до 0,9 нмоль/л) на фоне данной терапии.

На момент последнего осмотра принято решение о дальнейшей коррекции кратности введения тестостерона ундеканоата с целью оптимизации гормонального профиля и улучшения клинического ответа.

По данным лабораторного контроля клинически значимых отклонений биохимических показателей крови выявлено не было.

Репродуктивный статус

Отдельно следует отметить, что пациент находится в репродуктивном возрасте и имеет планы на отцовство. В связи с этим перед началом терапии пациент был подробно информирован о потенциальных рисках заместительной терапии тестостероном, включая супрессию гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и возможное ухудшение параметров сперматогенеза, предложена криоконсервация сперматозоидов, от которой пациент воздержался.

С целью сохранения функции яичек и поддержания сперматогенеза пациенту была назначена гонадотропная поддержка хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) в дозе 500 МЕ 2 раза в неделю подкожно.

Данная стратегия основана на способности ХГЧ поддерживать интратестикулярный уровень тестостерона, который является абсолютным условием для нормального сперматогенеза, несмотря на супрессию эндогенных гонадотропинов экзогенным тестостероном. В ретроспективном исследовании T. C. Hsieh и соавт. (2013) было продемонстрировано, что одновременное применение ГЗТ и низких доз ХГЧ (500 МЕ через день) у 26 мужчин репродуктивного возраста позволило сохранить параметры спермограммы на протяжении более 1 года наблюдения, при этом ни один пациент не стал азооспермичным, а у 9 (34,6%) из 26 мужчин партнерши забеременели в период лечения [30]. Хотя в рекомендациях Американской ассоциации урологов (American urological association, AUA) и Американского общества репродуктивной медицины (American society for reproductive medicine, ASRM) 2024 г. указывается, что литература по данному подходу ограничена и недостаточна для формальной рекомендации, небольшие исследования демонстрируют возможность сохранения сперматогенеза при добавлении ХГЧ к экзогенному тестостерону у мужчин, планирующих отцовство в отдаленной перспективе (не ранее 6–12 мес после лечения) [30–34].

Пациент был полностью информирован о характере лечения, возможных рисках и альтернативных вариантах терапии, после чего подписал информированное добровольное согласие на проведение лечения.

На фоне проводимого лечения отмечено выраженное улучшение: IIEF-5 увеличился до 20 баллов, AMS снизился до 24 баллов, IPSS – до 6 баллов, NIH-CPSI – до 6 баллов, что отражало значительное улучшение сексуальной функции, уменьшение тазовой боли и повышение качества жизни пациента.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложность и многокомпонентность современной андрологической практики. Нарушения сексуальной функции у мужчин нередко имеют полиэтиологическую природу, где гормональные, неврологические, психоэмоциональные и тазово-болевые компоненты могут формировать единый патогенетический континуум.

В данном наблюдении клиническая картина сочетала проявления синдрома хронической тазовой боли, тревожно-депрессивных расстройств и признаков андрогенного дефицита. При этом лабораторные показатели не всегда напрямую коррелировали с субъективным восприятием пациентом своего состояния и качеством сексуальной функции. Это подчеркивает важный принцип современной андрологии: врач лечит не лабораторные показатели, а пациента, ориентируясь прежде всего на клиническую симптоматику, качество жизни и репродуктивные планы мужчины.

Ведение данного пациента потребовало комплексного и междисциплинарного подхода, включавшего участие специалистов смежных направлений, в частности невролога, а также применение фармакотерапии, направленной на коррекцию тревожно-депрессивных проявлений и хронического болевого синдрома. Одновременно проводилась индивидуально подобранная гормональная терапия с тщательным лабораторным мониторингом и учетом репродуктивных планов пациента, что потребовало назначения гонадотропной поддержки.

Таким образом, данное наблюдение наглядно демонстрирует, что андрология является высокоинтеллектуальной клинической дисциплиной, требующей от врача не только глубоких знаний в области эндокринологии, урологии и репродуктивной медицины, но и способности к клиническому мышлению, индивидуализации терапии и длительному динамическому наблюдению пациента.

Комплексный анализ клинической картины, внимательное отношение к субъективным жалобам и последовательная коррекция выявленных нарушений позволили добиться существенного улучшения состояния пациента и качества его жизни.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Кудряшов Валентин Вадимович (Valentin V. Kudryashov) – врач-уролог, андролог, АО «ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: vkudryashov.uro@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2444-9104

Зеленин Дмитрий Александрович (Dmitry A. Zelenin) – доктор медицинских наук, врач-уролог, главный специалист по направлению «Урология», АО «Группа компаний «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: zelenin.da@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0001-6622-4734

Галлямов Эдуард Эдуардович (Eduard E. Gallyamov) – врач-онкоуролог, ФГБУ ГНЦ РФ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Российская Федерация
E-mail: Eduarg@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-6737-3501

Литература

1. Simó R., Sáez-López C., Barbosa-Desongles A., Hernández C., Selva D. M. Novel insights in SHBG regulation and clinical implications. Trends Endocrinol Metab. 2015. 26 (7): 376–83.
2. Brianso-Llort L., Saéz-Lopez C., Alvarez-Guaita A., et al. Recent advances on sex hormone-binding globulin regulation by nutritional factors: clinical implications. Mol Nutr Food Res. 2024; 68 (14): e2400020.
3. Thaler M. A., Seifert-Klauss V., Luppa P. B. The biomarker sex hormone-binding globulin – from established applications to emerging trends in clinical medicine. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2015; 29 (5): 749–60.
4. Sanyal D., Pandey D., McLelland A., et al. Integrated structural analysis of sex hormone binding globulin reveals allosteric modulation by distant mutations. Int J Biol Macromol. 2025; 315 (pt 1): 144050.
5. Hadad A., França V. L. B., Amaral J. L., Carvalho H. F., Freire V. N. Quantum biochemistry characterization of representative conformations of the sex hormone-binding globulin monomer bound to estradiol, dihydrotestosterone and testosterone. J Steroid Biochem Mol Вiol. 2026; 255: 106873. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2025.106873.
6. Bhasin S., Brito J. P., Cunningham G. R., et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103 (5): 1715–44.
7. Hammond G. L. Plasma steroid-binding proteins: primary gatekeepers of steroid hormone action. J Endocrinol. 2016; 230 (1): R13–25.
8. Basaria S. Male hypogonadism // Lancet. 2014; 383 (9924): 1250–63.
9. Laurent M. R., Hammond G. L., Blokland M., et al. Sex hormone-binding globulin regulation of androgen bioactivity in vivo: validation of the free hormone hypothesis. Sci Rep. 2016; 6: 35539.
10. Antonio L., Wu F. C., O’Neill T. W., et al. Low free testosterone is associated with hypogonadal signs and symptoms in men with normal total testosterone. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (7): 2647–57.
11. Rastrelli G., Corona G., Cipriani S., Mannucci E., Maggi M. Sex hormone-binding globulin is associated with androgen deficiency features independently of total testosterone. Clin Endocrinol (Oxf). 2018; 88 (4): 556–64.
12. Turk A., Kopp P., Colangelo L. A., et al. Associations of serum sex hormone binding globulin levels with SHBG gene polymorphisms in the CARDIA male hormone study. Am J Epidemiol. 2008; 167 (4): 412–8.
13. Eriksson A. L., Lorentzon M., Mellström D., et al. SHBG gene promoter polymorphisms in men are associated with serum sex hormone-binding globulin, androgen and androgen metabolite levels, and hip bone mineral density. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91 (12): 5029–37.
14. Vanbillemont G., Bogaert V., De Bacquer D., et al. Polymorphisms of the SHBG gene contribute to the interindividual variation of sex steroid hormone blood levels in young, middle-aged and elderly men. Clin Endocrinol (Oxf). 2009; 70 (2): 303–10.
15. Coviello A. D., Haring R., Wellons M., et al. A genome-wide association meta-analysis of circulating sex hormone-binding globulin reveals multiple loci implicated in sex steroid hormone regulation. PLoS Genet. 2012; 8 (7): e1002805.
16. Cousin P., Calemard-Michel L., Lejeune H., et al. Influence of SHBG gene pentanucleotide TAAAA repeat and D327N polymorphism on serum sex hormone-binding globulin concentration in hirsute women. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89 (2): 917–24.
17. Haiman C. A., Riley S. E., Freedman M. L., et al. Common genetic variation in the sex steroid hormone-binding globulin gene and circulating SHBG levels among postmenopausal women: the multiethnic cohort. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (4): 2198–204.
18. Walravens J., Sleumer B., Vos M. J., et al. SHBG gene polymorphisms and their influence on serum SHBG, total and free testosterone concentrations in men. J Clin Endocrinol Metab. 2025; 110 (3): e641-9.
19. Ahn J., Schumacher F. R., Berndt S. I., et al. Quantitative trait loci predicting circulating sex steroid hormones in men from the NCI-Breast and Prostate Cancer Cohort Consortium (BPC3). Hum Mol Genet. 2009; 18 (19): 3749–57.
20. Castellano-Castillo D., Royo J. L., Martínez-Escribano A., et al. Effects of SHBG rs1799941 polymorphism on free testosterone levels and hypogonadism risk in young non-diabetic obese males. J Clin Med. 2019; 8 (8): 1136.
21. Ohlsson C., Wallaschofski H., Lunetta K. L., et al. Genetic determinants of serum testosterone concentrations in men. PLoS Genet. 2011; 7 (10): e1002313.
22. Pugeat M., Nader N., Hogeveen K., et al. Sex hormone-binding globulin gene expression in the liver: drugs and the metabolic syndrome. Mol Cell Endocrinol. 2010; 316 (1): 53–9.
23. Gyawali P., Martin S. A., Heilbronn L. K., et al. Cross-sectional and longitudinal determinants of serum sex hormone binding globulin in a cohort of community-dwelling men. PLoS One. 2018; 13 (7): e0200078.
24. De Silva N. L., Papanikolaou N., Grossmann M., et al. Male hypogonadism: pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024; 12 (10): 761–74.
25. Fiers T., Wu F., Moghetti P., et al. Reassessing free-testosterone calculation by liquid chromatography-tandem mass spectrometry direct equilibrium dialysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103 (6): 2167–74.
26. Walravens J., Snaterse G., Narinx N., et al. Age-stratified reference ranges for directly measured serum free testosterone in community-dwelling and healthy men. J Clin Endocrinol Metab. 2026; 111 (3): e787-93.
27. Grossmann M., Matsumoto A. M. A perspective on middle-aged and older men with functional hypogonadism: focus on holistic management. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102 (3): 1067–75.
28. Yeap B. B., Wu F. C. W. Clinical practice update on testosterone therapy for male hypogonadism: contrasting perspectives to optimize care. Clin Endocrinol (Oxf). 2019; 90 (1): 56–65.
29. Wu F .C. W. Ageing male (part 2): management of functional hypogonadism in older men, a patient-centric holistic approach. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2022; 36 (4): 101626.
30. Hsieh T. C., Pastuszak A. W., Hwang K., Lipshultz L. I. Concomitant intramuscular human chorionic gonadotropin preserves spermatogenesis in men undergoing testosterone replacement therapy. J Urol. 2013; 189 (2): 647–50.
31. Kim E. D., Crosnoe L., Bar-Chama N., Khera M., Lipshultz L. I. The treatment of hypogonadism in men of reproductive age. Fertil Steril. 2013; 99 (3): 718–24.
32. Brannigan R. E., Hermanson L., Kaczmarek J., et al. Updates to male infertility: AUA/ASRM guideline (2024). J Urol. 2024; 212 (6): 789–99.
33. Naelitz B. D., Momtazi-Mar L., Vallabhaneni S., et al. Testosterone replacement therapy and spermatogenesis in reproductive-age men. Nat Rev Urol. 2025; 22 (10): 703–19.
34. Wenker E. P., Dupree J. M., Langille G. M., et al. The use of HCG-based combination therapy for recovery of spermatogenesis after testosterone use. J Sex Med. 2015; 12 (6): 1334–7.